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土地医疗保障能力及其对农户参加合作医疗意愿的影响

一、引言

中国农村经济体制改革以来，建立在集体经济基础上的合作医疗制度

迅速瓦解，中国农村卫生体制基本上演变为自费医疗制度，家庭成为

农村居民获取医疗、养老等生活保障的基本单位，集体经济条件下一

度被削弱的家庭保障重新得到强化。家庭提供保障的来源通常为土

地、其他经营收入、储蓄和家庭积累的财富（包括各种生产性和非生

产性固定资产）。对于大多数农村家庭来说，土地是最基本、最重要

的生产资料，土地提供的产出是家庭日常开支和应付生活风险的重要

（甚至是唯一）来源，因此，土地保障又构成了农村家庭保障的核心

（梁鸿，2000）。然而，随着农村产业结构的调整，非农收入在农村

家庭收入中的比重不断提高，农民放弃或轻视土地的现象逐渐增多，

土地保障的重要性比过去有了明显的下降。与此同时，由于农村医疗

卫生体制缺乏有效治理，医疗保健价格迅速攀升，导致农村居民的医

疗保健支出持续上升，由1990年的人均19．02元上涨至1999年的

人均70．02元，年均增长幅度为17．22%，增幅居各项支出的第二

位，在农民生活消费总支出中的比重也由3．3%上升至4．4%（国

家统计局农村社会经济调查总队，1991～2000）。相对于不断增长的

疾病风险，土地的实际保障能力正在逐步下降。这样就产生了一系列

问题：传统的农村家庭保障究竟能够在多大程度上满足农村居民的医

疗需求，特别是处于核心地位的土地保障能否足以应对家庭面临的疾

病风险；哪些农户可以依靠土地获得较为充分的医疗保障而哪些不

能，即土地的医疗保障能力在不同地区和农户之间存在怎样的差异；

土地保障是否会影响到农户对外部保障（主要是合作医疗）的需求，

如果会，二者之间又有何关系。

本文的目的就是利用抽样调查所获数据，对土地的医疗保障能力及其

满足家庭成员医疗保障需求的有效性进行考察，并进一步分析土地保

障对于农民是否愿意参加合作医疗所产生的影响。本文使用的数据主

要来源于两个渠道，一是中央政策研究室和农业部农村固定观察点

2000年度农户调查数据，该调查涵盖了农户的人口、土地、固定资

产、农作物播种面积和主要农作物产量、出售农产品情况、家庭经营

情况、家庭收支情况等方面的内容，本文对农户土地收益及医疗开支

的计算即以此为基础。二是中国社会科学院经济研究所农村医疗保障

制度课题组农户问卷调查数据，该调查选取了部分农村固定观察点，

随同农业部的农户调查一起进行，主要针对农户家庭成员的健康状

况、获得医疗服务的情况及对合作医疗的态度、参加意愿等进行了调

查。样本采取分层抽样方式，首先按照经济发展水平分别抽取了江苏、

广东、吉林、河北、四川、甘肃6省，然后各省又随机抽取不同经济

发展水平的若干县，再在各县有代表性的村庄中随机抽取一定的农户

作为调查对象。本次调查共抽取6省、36县、36乡、36村，农户总

数为2505户。由于个别村的数据没有反馈回来，实际回收样本数为

2455户，基本上涵盖了东、中、西部不同经济发展水平的地区，各

地区选取的抽样县也具有较好的代表性，因此，根据以此次抽样调查

数据所做的分析具有一定的普遍意义。

二、土地的医疗保障能力

（一）样本土地收益水平测算

中国对农村土地实行的是集体所有、家庭使用的制度，农民只拥有使

用土地和获取收益的权利，而无权进行土地买卖，因此，土地对于农

民的意义主要在于提供一定数量的收成，通过出售获得的收益用于家

庭日常消费和风险储备。土地收益可以近似地用农民家庭经营种植

业、林业等直接与土地相关的项目所得收入减去购买种子、化肥、农

药等生产资料所花费的费用来表示。之所以在计算生产成本时没有考

虑农民的劳动力成本，是因为农民基本属于自我雇佣，因此，经营土

地所投入的劳动力成本没有一个可靠的标准加以衡量。根据2000年

6省农户调查数据，农户拥有土地及经营种植业和林业的收益情况见

表1。从表1可见，被调查农户平均拥有土地7．4亩，其中广东

省户均拥有土地面积最少，这与该省城镇化程度高造成耕地面积下

降、放弃土地的农户比例高有关。由于各地在自然条件、农民家庭经

营种类、拥有土地规模及对土地的投入能力等方面存在着很大差异，

因此，各省间的土地总收益和每亩收益差异也较大。广东省虽然户均

土地面积最少，但平均每亩土地的收益却居首位，这主要归因于该省

良好的自然条件、经济作物种植比重高、农民对土地的投入能力较强

等因素。相反