临床慢性肾脏病CKD 蛋白尿管理用药策略及注意事项.doc

临床慢性肾脏病CKD蛋白尿管理用药策略及注意事项

蛋白尿是慢性肾脏病（CKD）的常见临床表现，也是导致CKD进展及其相关并发症的独立危险因素之一。基于此，2024KDIGO慢性肾脏病评估和管理指南推荐结合肾小球滤过率和尿白蛋白水平对CKD患者进行危险分层，并给予年度筛查/治疗频次建议（见表1）。如表所示，尿白蛋白水平越高，不同eGFR水平的不良事件风险均越高。因此，蛋白尿管理是CKD临床综合管理的重要一环。

《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》推荐「30-30」蛋白尿管理原则：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g积极启动干预；管理目标为UACR降低幅度≥30%，糖尿病合并肾病患者可降至＜30mg/g。

▼表1慢性肾脏病的危险分层

近年来，继发性血流动力学改变和代谢紊乱等因素可导致各种病因的CKD进展，减少蛋白尿的药物除了针对肾脏原发病的治疗药物（如糖皮质激素、免疫抑制剂等）之外，用于改善血流动力学、代谢因素以及具有抗炎、抗纤维化的药物亦具有明确的降低尿蛋白作用以及肾心靶器官获益，且适用人群更广。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

ACEI/ARB作用于肾素-血管紧张素（RAS）系统，除有效降低系统高血压外，可以通过舒张小动脉（扩张出球入球）降低肾小球有效滤过压，减少蛋白尿的发生；还能保护肾小球足细胞、减少细胞外基质蓄积等，延缓肾纤维化进展。其肾脏保护作用独立于它的降压作用。

ACEI/ARB是CKD患者降尿蛋白的一线治疗药物，在CKD早期阶段即应使用。2024KDIGO指南推荐对CKDG1～G4期伴白蛋白尿A2～A3期的患者启用ACEI/ARB治疗，并尽可能滴定到已获批的最大可耐受剂量，以达到最大的临床获益。

用法用量

ACEI/ARB用于降尿蛋白的剂量一般比常规降压剂量大，应先从小剂量开始使用，逐渐增量至最大可耐受剂量（该类药物的国内说明书大多未明确用于CKD患者降尿蛋白的使用剂量；2024KDIGO指南推荐可增至已获批的最高耐受剂量），推荐剂量详见表2。

长疗程（数月或数年）用药显现疗效。使用大剂量时建议可分次服用，避免血压过度降低。

建议启用或增加ACEI/ARB剂量2～4周内监测血压、血肌酐和血钾变化，用药剂量应根据患者具体情况进行个体化调整：

①在首次使用这类药物的4周内可能出现血清肌酐（SCr）升高，若轻度升高（升幅≤30%），为正常反应，可继续用药；若升幅＞30%则提示肾缺血明显，应停用ACEI/ARB，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平则可再用，否则不宜再用。

②存在症状性低血压，或使用口服降钾药等治疗后高钾血症仍控制不佳，或治疗肾衰以减轻尿毒症症状时（eGFR＜15mL/min/1.73㎡），应考虑减量或停用ACEI/ARB。

③当CKD患者eGFR低于30mL/min/1.73㎡时可继续使用ACEI/ARB，用药期间注意密切监测血压、血钾等。

▼表2CKD患者使用ACEI/ARB的推荐剂量

备注：剂量范围参考UpToDateLexidrug数据库、药品说明书

注意事项

禁用人群：妊娠期妇女、重度高钾血症（≥6.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿、对该类药物过敏者禁用。

慎用人群：高钾血症（＞5.5mmol/L）、有症状的低血压（收缩压＜90mmHg）、左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）、严重肝肾功能不全的患者慎用。

不良反应：低血压、高钾血症、血肌酐升高、心悸、头痛、过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）、血象异常（白细胞减少等）、干咳（ACEI类药物可能出现）等。

药物相互作用：避免ACEI、ARB、直接肾素抑制剂（阿利吉仑）及血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦）这几类药物之间联用。其中ACEI不得在开始沙库巴曲缬沙坦治疗前36小时及停止沙库巴曲缬沙坦治疗之后36小时内使用。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂

（SGLT2i）

SGLT2i最初作为新型口服降糖药上市，通过抑制近端小管SGLT2减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，从而降低血糖。近年来，一系列研究证明SGLT2i具有独立于降糖作用的心肾保护作用。肾脏内SGLT2i介导的排钠作用增加钠流向致密斑，激活管?球反馈，导致入球血管收缩降低肾小球滤过压，有利于降低尿蛋白。

2024KDIGO指南强调SGLT2i应作为CKD一线治疗药物，推荐以下CKD人群使用SGLT2i治疗：①eGFR≥20