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口腔门诊退款协议书范本

一、协议概述

本退款协议书（以下简称“协议”）旨在明确口腔门诊与患者之间因医疗服务产生退款的权益和义务。本协议适用于在口腔门诊接受治疗的患者，如因特殊原因需退款的情况。以下内容为协议的具体条款：

1.1协议双方

甲方：口腔门诊

乙方：患者（以下简称“本人”）

1.2协议目的

本协议旨在规范口腔门诊与患者之间的退款事宜，保障双方合法权益，维护良好的医患关系。

二、退款条件

2.1退款情形

（1）因医疗事故导致患者不满意需退款；

（2）患者因个人原因要求终止治疗并退还剩余费用；

（3）口腔门诊因特殊原因暂停或终止服务，导致患者无法继续接受治疗；

（4）其他经双方协商一致，符合退款条件的情形。

2.2退款范围

退款范围包括患者已支付的治疗费用、检查费用、药品费用等。

2.3退款比例

退款比例根据退款情形、治疗进度、剩余费用等因素综合确定。

三、退款流程

3.1提交退款申请

本人应在退款情形发生之日起十个工作日内，向口腔门诊提交退款申请，并附上相关证明材料。

3.2口腔门诊审核

口腔门诊在收到退款申请后，对申请进行审核，并在五个工作日内给予答复。

3.3签订退款协议

经审核同意的退款申请，双方应签订退款协议，明确退款金额、退款方式等。

3.4实施退款

退款协议签订后，口腔门诊在十个工作日内按照约定方式退还患者费用。

四、违约责任

4.1甲方违约责任

（1）口腔门诊未在规定时间内答复退款申请，应向乙方支付违约金；

（2）口腔门诊未按约定退还费用，应向乙方支付违约金；

（3）口腔门诊故意隐瞒、伪造、篡改退款材料，应承担相应的法律责任。

4.2乙方违约责任

（1）乙方故意拖延退款申请，应承担相应责任；

（2）乙方故意提供虚假材料，应承担相应责任；

（3）乙方违反退款协议，应承担相应责任。

五、争议解决

5.1双方应友好协商解决退款过程中的争议。

5.2如协商不成，任何一方均可向口腔门诊所在地人民法院提起诉讼。

六、其他约定

6.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.3本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（口腔门诊）签字（盖章）：

乙方（患者）签字（盖章）：

签订日期：____年____月____日

七、协议解除

7.1协议解除条件

（1）口腔门诊因停业、搬迁等原因无法继续提供服务的；

（2）患者因健康原因无法继续接受治疗的；

（3）经双方协商一致，决定解除协议的其他情形。

7.2协议解除程序

（1）任何一方提出解除协议的，应提前三十日书面通知对方；

（2）协议解除后，双方应按照本协议的约定办理退款等后续事宜；

（3）协议解除后，双方应保持友好关系，共同维护口腔门诊的品牌形象。

八、协议变更与补充

8.1协议变更

在协议有效期内，如因法律法规变化或双方协商一致，需要对协议内容进行变更的，应书面通知对方，并经双方签字（或盖章）后生效。

8.2协议补充

本协议如有未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

九、法律适用与管辖

9.1本协议的订立、效力、解释、履行、变更、解除及争议解决均适用中华人民共和国法律。

9.2因履行本协议所发生的或与本协议有关的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至口腔门诊所在地人民法院诉讼解决。

十、协议生效

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至退款事项全部处理完毕或协议解除之日止。

甲方（口腔门诊）签字（盖章）：

乙方（患者）签字（盖章）：

附件：

1.退款申请表

2.相关费用清单

3.其他证明材料

十一、协议解除后的费用结算

11.1在协议解除后，双方应按照以下原则进行费用结算：

（1）若因甲方原因导致协议解除，甲方应全额退还乙方已支付的所有费用；

（2）若因乙方原因导致协议解除，甲方可根据乙方已接受服务的程度，按比例退还相应费用；

（3）若因不可抗力导致协议解除，双方应根据实际情况协商确定费用结算方式。

11.2费用结算应在协议解除后的十个工作日内完成。

十二、必威体育官网网址条款

12.1双方对本协议内容以及在与协议履行过程中所知悉的对方商业秘密负有必威体育官网网址义务。

12.2未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或对方商业秘密。

十三、通知与送达

13.1本协议项下的通知，应以书面形式发送至对方指定的地址。

13.2通知自发送之日起，若以挂号信方式发送，则自挂号信发出后的第三个工作日视为送达；若以电子邮件方式发送，则自发送成功后的第一个工作日视为送达。

十四、协议解除后的义务

14.1协议解除后，双方应各自承担以下义务：

（1）甲方应退还乙方已支付的费用；

（2）乙方应将已接受的医疗服务资料及设备归还甲方；

（3