类风湿性关节炎 (3).ppt

较少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～150mgQd口服D-青霉胺3～6月250～750mgQd口服金诺芬4～6月3mgQd～Bid口服第29页，共48页，星期日，2025年，2月5日（三）肾上腺糖皮质激素小剂量短期应用，能迅速缓解炎性症状。主要适用于：DMARD尚未起效时，非甾体抗炎药又不能控制关节炎症状的。第30页，共48页，星期日，2025年，2月5日（四）植物制剂雷公藤30～60mg/d，分3次饭后服不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。青藤碱60mg，每日2次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。第31页，共48页，星期日，2025年，2月5日（五）生物制剂直接针对引起RA的致病因子作用TNF-α拮抗剂（益赛普）IL-1拮抗剂（阿那白滞素）CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）选择性T细胞共刺激调节剂（阿巴西普）等由于RA发病机制复杂，发病过程中存在许多作用靶点，都可以作为现在及今后研究的突破点……破骨细胞生成抑制剂、凋亡调控药物、TNF超家族受体拮抗剂……正在研究中第32页，共48页，星期日，2025年，2月5日2012ACR指南强调RA分层治疗第33页，共48页，星期日，2025年，2月5日低高有无DMARD单药治疗DMARD联合(二或三联)治疗DMARD单药或HCQ+MTX有无中预后不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)治疗根据疾病活动度、预后不良因素

进行早期RA分层治疗以达到低疾病活动度或者缓解为目标早期RA（6个月）第34页，共48页，星期日，2025年，2月5日小结：1.RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗。2.对于活动性RA，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物。3.如MTX禁忌或不能耐受，可选用来氟米特、HCQ等。4.糖皮质激素可与DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。第35页，共48页，星期日，2025年，2月5日系统性红斑狼疮关于类风湿性关节炎(3)第1页，共48页，星期日，2025年，2月5日病史（2）既往史：有高血压病史1年，最高血压190/100mmHg，具降压方案不详，目前血压控制尚可。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：出生地衡阳市，现居住于当地，无疫区居住史，无冶游史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。已婚，配偶体健。月经生育史：初潮14岁，45岁绝经。孕2产2存2。家族史：家族中无传染病及遗传病史。第2页，共48页，星期日，2025年，2月5日采集病史后，对以关节肿痛为主诉就诊的患者，首先需要判断其是否存在关节炎。临床上，关节炎患者除了关节疼痛、压痛外，应伴有关节肿胀才是关节炎，而腱鞘炎、腕管综合征等疾病也可出现局部疼痛，应注意鉴别。该患者有全身多关节疼痛、肿胀、活动受限，故诊断关节炎成立。对于此类患者，临床上还需要考虑以下相关问题。第3页，共48页，星期日，2025年，2月5日问题（1）该患者关节炎的特点是什么？①起病特点及持续性：RA多为慢性起病，关节肿胀、疼痛持续时间长，可达数月甚至长期不能缓解。与痛风、ReA、OA鉴别。②受累关节的部位：RA以近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节及颞颌关节等受累多见。OA、AS则不同。③受累关节的数目：RA多为多关节炎。AS、痛风为寡关节炎或单关节炎。④受累关节的对称性：⑤晨僵：大于1小时⑥有无破坏性：SLE关节炎反复发作，但多不引起骨质破坏。第4页，共48页，星期日，2025年，2月5日该患者同时存在关节肿胀和疼痛，考虑确实存在关节炎。病史达5年，为慢性病程。关节症状持续存在，进行性加重，为持续性关节炎。有近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节受累，关节受累数目大于3个关节区，且左右两侧对称受累，为对称性、多关节炎。结合患者明显晨僵，符合RA的典型表现。第5页，共48页，星期日，2025年，2月5日知识点：类风湿关节炎关节受累特点1.小关节受累以近端指间关节、掌指关节和腕关节等小关节肿痛为主。2.持续性关节炎关节肿胀、疼痛表现持续数月或更久。