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受伤调解赔偿协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确双方在受伤调解赔偿事宜中的权利、义务及责任，以维护双方合法权益，确保双方在纠纷解决过程中能够达成共识，实现和谐共处。本协议书一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

二、协议内容

1.事件经过

甲方（受伤者）于XX年XX月XX日，在乙方（侵权方）处发生意外受伤事件。具体经过如下：

（1）甲方在乙方处进行某项活动时，因乙方未尽到安全保障义务，导致甲方受伤。

（2）事故发生后，乙方对甲方进行了初步救治，并支付了一定的医疗费用。

2.责任认定

经双方协商，认定乙方对甲方受伤事件负有主要责任。具体如下：

（1）乙方在活动前未对场地进行安全检查，存在安全隐患。

（2）乙方在活动过程中未对参与者进行充分的安全提示和警示。

（3）乙方在事故发生后，未能及时采取有效措施，导致甲方受伤程度加重。

3.赔偿事项

为确保双方权益，经协商一致，达成以下赔偿事项：

（1）乙方一次性赔偿甲方医疗费用人民币XX元。

（2）乙方一次性赔偿甲方误工费人民币XX元。

（3）乙方一次性赔偿甲方精神损害抚慰金人民币XX元。

（4）乙方承担甲方因此次事故产生的后续治疗费用。

4.协议履行

（1）本协议签订后，乙方应按照约定支付赔偿款项。

（2）甲方应积极配合乙方提供相关证据材料，以证明其权益受损。

（3）双方应本着诚信原则，履行本协议约定的各项义务。

5.争议解决

如双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。协商不成时，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

三、其他约定

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为XX年。

3.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（受伤者）：____________

乙方（侵权方）：____________

签订日期：____年____月____日

四、协议附件

为了确保协议内容的完整性和准确性，以下为协议附件，作为本协议书的组成部分：

1.甲方受伤证明材料

（1）医院诊断证明书

（2）医疗费用发票

（3）误工证明材料

（4）其他与受伤事件相关的证明材料

2.乙方赔偿能力证明材料

（1）乙方营业执照副本

（2）乙方财务报表

（3）乙方资产证明

（4）乙方信誉证明

3.双方联系方式

甲方联系方式：

姓名：__________________

联系电话：_____________

住址：__________________

乙方联系方式：

公司名称：______________

联系人：_______________

联系电话：_____________

地址：__________________

五、协议解除与终止

1.协议解除

（1）在协议履行期间，如一方违约，另一方有权解除本协议。

（2）在协议履行期间，如因不可抗力导致协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

2.协议终止

（1）协议约定的赔偿事项履行完毕后，本协议自动终止。

（2）协议履行完毕后，双方无其他争议，本协议自动终止。

六、协议生效与备案

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议签订后，双方应将本协议报送相关政府部门备案。

七、协议解释

本协议未尽事宜，由双方共同协商解决。如有争议，应以本协议为准。

八、协议签署

1.本协议由甲方代表签字（或盖章）：

姓名：__________________

签字日期：____年____月____日

2.本协议由乙方代表签字（或盖章）：

姓名：__________________

签字日期：____年____月____日

九、协议附件签署

1.甲方代表签字（或盖章）：

姓名：__________________

签字日期：____年____月____日

2.乙方代表签字（或盖章）：

姓名：__________________

签字日期：____年____月____日

十、协议副本

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（受伤者）：____________

乙方（侵权方）：____________

签订日期：____年____月____日

十一、协议履行监督

1.为了确保本协议的履行，双方同意设立监督委员会，由双方代表及第三方见证人组成。

2.监督委员会负责监督本协议的履行情况，包括但不限于赔偿款项的支付、医疗费用的报销、后续治疗安排等。

3.监督委员会有权要求任何一方提供必要的证明文件和情况说明，以确保协议的准确执行。

十二、协议修改与补充

1.如双方在协议履行过程中发现需要修改或补充的内容，可以共同协商，并以书面形式修改或补充原协议。

2.修改或补充的协议内容与本协议具有同等法律效力，双方应严格遵守。

十