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受伤转院医疗协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确受伤患者转院医疗过程中的各方责任、权利和义务，确保患者在转院过程中得到及时、有效的医疗服务。本协议由患者（以下简称甲方）、患者家属（以下简称乙方）与接收医院（以下简称丙方）共同签订，具有法律效力。

二、协议内容

1.甲方同意将受伤患者在原治疗医院的治疗情况及病情评估报告提交给丙方，以便丙方对患者的病情进行初步了解。

2.丙方承诺在收到甲方提交的病情评估报告后，尽快安排专业医生对患者进行诊断，并根据患者病情制定合理的治疗方案。

3.甲方和乙方同意在转院过程中，积极配合丙方的工作，按照丙方的要求提供相关资料和证明。

4.丙方承诺在患者转院过程中，确保患者的生命安全，尽力减少患者在转院过程中的痛苦和不适。

5.甲方和乙方同意，在患者转院期间，丙方有权对患者的治疗方案进行调整，以确保患者得到最合适的治疗。

6.丙方承诺在患者治疗期间，严格按照国家相关规定和医院内部管理制度，为患者提供优质、高效的医疗服务。

7.甲方和乙方同意，在患者治疗期间，如遇特殊情况，丙方有权对患者进行治疗方案的调整，并及时通知甲方和乙方。

8.甲方和乙方同意，在患者治疗期间，如有医疗纠纷，双方应本着友好协商的原则，共同寻求解决方案。

9.甲方和乙方同意，在患者治疗期间，如患者病情出现恶化，丙方有权采取紧急措施，并通知甲方和乙方。

10.甲方和乙方同意，在患者治疗期间，如患者病情得到有效控制，丙方有权根据患者病情变化，调整治疗方案。

三、协议期限及违约责任

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

2.双方应严格遵守本协议的各项约定，如有违约行为，应承担相应的法律责任。

3.甲方和乙方在协议期内如需解除协议，应提前一个月书面通知对方，并经双方协商一致后方可解除。

4.丙方在协议期内如需终止协议，应提前一个月书面通知甲方和乙方，并说明原因。如因丙方原因终止协议，丙方应承担相应的法律责任。

5.甲方和乙方在协议期内如因不可抗力因素导致协议无法履行，应及时通知对方，并协商解决。

6.如因本协议履行过程中产生的纠纷，双方应本着友好协商的原则，通过协商、调解、诉讼等途径解决。如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

四、其他事项

1.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由甲、乙、丙三方协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效，自解除之日起失效。

甲方（患者）签字：____________________

乙方（患者家属）签字：____________________

丙方（接收医院）签字：____________________

签订日期：____________________

五、医疗费用及支付方式

1.患者转院后的医疗费用，包括但不限于诊断费、治疗费、药品费、护理费等，由甲方承担。

2.甲方应按照丙方提供的医疗费用清单，在规定的时间内支付相关费用。

3.丙方应向甲方提供详细的医疗费用清单，包括各项费用的具体项目和金额。

4.如患者治疗期间发生意外情况，导致额外费用的产生，甲方应予以承担。

5.甲方在支付医疗费用时，如遇特殊情况，可向丙方提出书面申请，经双方协商一致后，可调整支付方式或期限。

六、隐私保护

1.丙方承诺对患者的个人信息和病历资料予以严格必威体育官网网址，未经患者或其家属同意，不得向任何第三方透露。

2.甲方和乙方同意，在治疗过程中，丙方有权对患者进行必要的隐私保护措施，以确保患者的隐私权不受侵犯。

七、争议解决

1.如本协议执行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。

3.诉讼过程中，双方应继续履行本协议的约定，不得因诉讼而影响患者的治疗。

八、协议的变更与解除

1.如因不可抗力等原因导致本协议无法履行，双方均可解除本协议，并无需承担违约责任。

2.双方协商一致，可以对本协议进行变更，变更后的协议与本协议具有同等法律效力。

3.本协议的解除，应当以书面形式通知对方，并自通知送达之日起生效。

九、附件

本协议附件包括但不限于以下内容：

1.患者病历资料

2.治疗费用清单

3.患者转院相关证明文件

4.双方协商达成的其他协议或承诺

十、协议生效

本协议自甲、乙、丙三方签字盖章之日起生效，至协议约定的解除条件成就或协议解除之日起失效。

甲方（患者）签字：____________________

乙方（患者家属）签字：____________________

丙方（接收医院）签字：____________________

签订日期：____________________

十一、协议解除条件

1.患者病情得到控