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急性心肌梗死心律失常及心衰的处理丽水市中心医院心内科李洋威2014-05-25

概述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同

定义01---AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死---ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致02

发病率九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。

主要死亡原因

急性心肌梗死心律失常的处理

AMI并发心律失常的机制

心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常缺血性急性缺血的直接作用自主神经活动改变代谢产物的影响室壁张力改变

AMI并发心律失常的机制

再灌注缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。

9窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞缓慢型心律失常左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博窦性心动过速房早、交界区早搏、房颤快速室上性心律失常房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速交界区心律快速室性心律失常-------室早、室扑、室颤阵发性室性心动过速室性心动过速快速性室性心律扭转室速

AMI并发心律失常的发生率种类发病率（%）1室性心律失常50%~95%2室上性心律失常30%~70%3窦性心动过缓10%~40%4窦性心动过速15%~35%5房室传导阻滞5%~15%6束支传导阻滞5%~15%7心脏停博0%~5%8

室上性心律失常/房颤室性心律失常缓慢性心律失常心梗早期心律失常的处理

窦性心动过缓常见，发生率约9％~25％，多见于下壁MI发生也可能与高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的使用

大部分情况不需特别处理01超过3s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者,应静脉推注(简称静推)0.6~1.0mg阿托品02已使用最大剂量的阿托品(2mg),心动过缓持续存在,应建立临时起搏03大多可以自行恢复,植入永久起搏器应慎重04处理：

01房室传导阻滞(AVB)的发生率约7％左右,束支传导阻滞的发生率约5.3％03新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰竭02新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内及远期的死亡率传导阻滞

AMI不同部位AVB的特点

度AVB

度Ⅰ型AVB度Ⅱ型AVB

度AVB

如果传导阻滞持续存在(?14天)应该考虑植入永久起搏器05异丙肾上腺素和氨茶碱,因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量,不推荐使用03处理：01如果传导阻滞持续存在,应建立临时起搏(经静脉途径或经皮途径)，静脉路径的选择上股静脉优于锁骨下静脉04出现传导阻