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口腔退费协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确甲方（口腔医疗机构）与乙方（患者）之间因口腔医疗服务不满意或特殊情况而产生的退费事宜。双方本着公平、合理、自愿的原则，经友好协商，达成如下协议：

1.1协议目的：通过本协议，明确甲方因提供口腔医疗服务过程中出现的退费情形、退费标准和退费流程，保障甲乙双方的合法权益。

1.2协议适用范围：本协议适用于甲方在提供口腔医疗服务过程中，因以下原因需要向乙方退还部分或全部费用的情形：

（1）因甲方原因导致口腔医疗服务质量不符合约定的；

（2）因乙方自身原因提前终止治疗，且乙方已支付部分费用的；

（3）因不可抗力导致治疗中断，甲方无法继续提供服务的；

（4）其他经甲乙双方协商一致认定可以退费的情形。

二、退费标准

2.1退费比例：根据实际情况，甲乙双方协商确定退费比例。退费比例应参照以下标准：

（1）因甲方原因导致口腔医疗服务质量不符合约定的，退费比例为实际支付费用的100%。

（2）因乙方自身原因提前终止治疗，退费比例为已支付费用扣除术前检查费、材料费、手术费等固定成本后的余额。

（3）因不可抗力导致治疗中断，退费比例由甲乙双方根据实际情况协商确定。

2.2退费金额：退费金额根据退费比例和乙方已支付的实际费用计算得出。

2.3退费时间：甲乙双方应在协议签订后15个工作日内完成退费手续。

三、退费流程

3.1提交退费申请：乙方需在治疗结束后或提前终止治疗之日起15个工作日内，向甲方提交书面退费申请，并附上相关证明材料。

3.2材料审核：甲方在收到退费申请后，应在5个工作日内对乙方提交的材料进行审核。

3.3退费确认：经审核确认乙方符合退费条件后，甲方应在3个工作日内与乙方协商确定退费金额。

3.4退费执行：甲乙双方确认退费金额后，甲方应在协议约定的退费时间内将退费金额退还乙方。

四、争议解决

4.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

4.2甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他约定

5.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

5.2本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

5.3本协议自签订之日起至双方履行完毕或解除后终止。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

六、协议解除

6.1本协议在以下情形下可以解除：

（1）协议约定的退费条件已经全部实现；

（2）协议约定的退费条件无法实现，经甲乙双方协商一致；

（3）一方违约，另一方有权解除协议，并要求违约方承担相应的违约责任；

（4）因不可抗力导致协议无法履行。

6.2协议解除后，双方应立即停止履行协议，并按照本协议约定处理未完成的退费事宜。

七、必威体育官网网址条款

7.1甲乙双方对本协议的内容和签订过程负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

7.2必威体育官网网址义务在本协议解除后仍继续有效，直至协议内容及相关信息不再构成商业秘密。

八、通知

8.1本协议项下的通知应以书面形式发送，并按照以下地址进行送达：

甲方：____________________

乙方：____________________

8.2通知自实际送达或邮寄之日起生效。

九、法律适用和争议解决

9.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

9.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十、其他

10.1本协议的任何修改或补充均应以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）。

10.2本协议构成甲乙双方之间的完整协议，取代了之前所有关于本协议主题的口头或书面协议。

10.3本协议的标题仅为方便查阅，不应影响对本协议内容的解释。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.退费申请表

2.相关费用清单

3.其他证明材料清单

十、协议解除

6.1本协议在以下情形下可以解除：

（1）协议约定的退费条件已经全部实现；

（2）协议约定的退费条件无法实现，经甲乙双方协商一致；

（3）一方违约，另一方有权解除协议，并要求违约方承担相应的违约责任；

（4）因不可抗力导致协议无法履行。

6.2协议解除后，双方应立即停止履行协议，并按照本协议约定处理未完成的退费事宜。

七、必威体育官网网址条款

7.1甲乙双方对本协议的内容和签订过程负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向