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口腔门诊服务协议书范本

一、协议概述

本口腔门诊服务协议书（以下简称“协议”）由甲方（口腔门诊）与乙方（患者）双方签订，旨在明确甲乙双方在口腔医疗服务过程中的权利、义务及责任，确保医疗服务的质量和安全。本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。以下为协议的具体内容：

二、服务内容与标准

1.服务内容

甲方承诺为乙方提供以下口腔医疗服务：

（1）口腔检查：包括但不限于牙齿、牙周、口腔黏膜等部位的检查。

（2）口腔治疗：根据检查结果，为乙方提供拔牙、补牙、根管治疗、牙体修复、牙周病治疗等治疗服务。

（3）口腔保健指导：为乙方提供口腔保健知识，指导乙方养成良好的口腔卫生习惯。

（4）口腔美容：为乙方提供牙齿美白、矫正等美容服务。

2.服务标准

（1）甲方应遵守国家相关法律法规，严格执行口腔诊疗规范，确保医疗质量。

（2）甲方应配备合格的口腔医疗设备和器械，保证诊疗过程中使用的材料安全可靠。

（3）甲方应选派具有专业资质的口腔医生为乙方提供诊疗服务。

（4）甲方应确保诊疗环境整洁、舒适，为乙方提供良好的诊疗体验。

三、权利与义务

1.甲方权利与义务

（1）甲方有权要求乙方提供真实、完整的病历资料。

（2）甲方有权根据乙方的病情，制定合理的诊疗方案。

（3）甲方有义务为乙方提供及时、有效的医疗服务。

（4）甲方有义务对乙方的隐私进行必威体育官网网址。

2.乙方权利与义务

（1）乙方有义务如实告知甲方自己的病史、过敏史等信息。

（2）乙方有义务遵守诊疗规范，配合医生完成诊疗过程。

（3）乙方有义务爱护医疗设备和器械，不得随意损坏。

（4）乙方有义务按时支付医疗费用。

四、费用与支付方式

1.费用标准

甲方根据国家规定的收费标准，结合乙方病情，制定合理的诊疗费用。具体费用以实际治疗项目为准。

2.支付方式

（1）乙方可在诊疗前一次性支付全部费用。

（2）乙方也可分期支付，具体分期方式由双方协商确定。

（3）乙方应按照约定的时间和方式支付医疗费用。

五、违约责任

1.若甲方未能按照协议约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任。

2.若乙方未能按照协议约定支付医疗费用，应承担相应的违约责任。

3.若双方发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

六、协议解除

1.协议期满，双方无异议，本协议自动解除。

2.任何一方在协议期限内提出解除协议，应提前一个月书面通知对方。

3.协议解除后，双方应结清相关费用，并办理相关手续。

七、其他约定

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

附：诊疗项目及费用明细表

八、诊疗项目及费用明细表

|序号|诊疗项目|费用（元）|备注|

|------|----------------------|------------|---------------|

|1|口腔检查|100|常规检查费用|

|2|拔牙|200-500|根据牙位及难度|

|3|补牙|100-300|根据材料选择|

|4|根管治疗|500-1500|根据牙位及难度|

|5|牙体修复|300-2000|根据修复方式|

|6|牙周病治疗|500-2000|根据病情严重程度|

|7|牙齿美白|1000-3000|根据美白方式|

|8|牙齿矫正|3000-15000|根据矫正方法及疗程|

|9|口腔黏膜病治疗|300-1000|根据病情严重程度|

|10|口腔美容其他项目|依据具体项目|具体价格另议|

|合计||||

九、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.任何一方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

3.协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法