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中医肌痹病历书写规
范
演讲人：XXX日期：
目录
1病历基本信息
2主诉与现病史
3既往史与家族史
目录
4中医望闻问切
5诊断与治疗
6病历书写注意事项
01
病历基本信息
患者信息
姓名
01需记录患者全名，避免使用昵称或简称。
性别
02记录患者性别，便于诊断和用药。
年龄
03记录患者实际年龄，必要时可注明虚岁或周岁。
联系方式
04记录患者有效的联系电话或地址，以便随访。
就诊时间与科室
就诊时间就诊科室
记录患者初诊、复诊或转诊的具体时间。记录患者就诊的科室，如中医内科、针灸科等。
接诊医师
医师姓名
记录接诊医师的全名，确保病历的合法性和可追溯性。
医师职称
记录医师的职称，如主治医师、副主任医师等，体现医师的专业水平。
02
主诉与现病史
主诉内容
肌肉萎缩
患者是否有肌肉萎缩，萎缩的程度、范围等。
肌肉疼痛
患者是否出现肌肉疼痛，疼痛的部位、性质、
持续时间等。
运动障碍
患者是否存在运动障碍，如肌肉无力、运动不
协调等。
现病史描述
发病时间与病程0102诱发因素
详细描述患者发病时间、病程长短、病情进是否有明显的诱发因素，如劳累、感染、药
展情况等。物等。
主要症状与伴随症状0304诊断与治疗经过
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