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关于明确医学学员临床行为、医疗文书权限的通知

各处/科室：

根据JCI评审要求，医学教育要明确界定医学学员临床行为、医疗文书权限，经过医学教育委员会会议讨论通过，现将医学学员临床行为、医疗文书权限的内容在我院OA系统公布，请各科室遵照执行并准备科室资料。

医学学员临床行为权限

医学学员医疗文书权限

医学教育和培训中心

二〇二五年一月五日

附件1

医学学员临床行为权限

医疗行为

住院医师规范化培训学员

进修医师

实习医生

见习医生

住院医师（有执业证且在我院注册）

住院医师（有执业证未注册或无执业证）

研究生

病史采集及体格检查

√

※

※

※

※

×

拆线、换药、导尿

√

※

※

※

※

×

胸、腹、髂、腰穿刺

△

※

※

※

※

×

非创操作

√

※

※

※

※

×

手术

一级

※（至多一助）

※（至多二助）

※（至多二助）

※（至多二助）

※（至多二助）

×

二级

※（至多一助）

※（至多二助）

※（至多三助）

※（至多三助）

※（至多三助）

×

三、四级

※（至多二助）

※（至多三助）

※（至多三助）

※（至多三助）

×

×

邀请会诊

×

×

×

×

×

×

执行会诊

×

×

×

×

×

×

门诊

※

※

×

×

×

×

急诊

※

※

×

×

×

×

普通处方权

△

×

×

×

×

×

抗菌药物处方权

△

×

×

×

×

×

毒、麻、精一类药品处方权

×(麻醉科除外)

×

×

×

×

×

住院/出院决定权

×

×

×

×

×

×

培训计划之外的医疗服务

×

×

×

×

×

×

医技类检查操作（限医技学员）

△

（特殊类除外）

※

※

※

×

×

注：1、在紧急抢救过程中，可视操作行为性质另行解释。

2、除有医师资格证且注册在我院的住院医师规范化培训学员外，其余受训人员均不得在病区单独值班。

×：为不得进行；※：在带教老师指导下方可进行；√：可独立进行。△：授权可进行

附件2

医学学员医疗文书权限

项目

住院医师规范化培训学员

进修医师

实习医生

见习医生

住院医师（有执业证且在我院注册）

住院医师（有执业证未注册或无执业证）

研究生

入院记录

√

×

※

×

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×

首次病程录

√

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×

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×

开具医嘱

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×

病程记录

√

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※

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×

上级医师查房记录

√

×

※

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×

交接班记录

√

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×

医学证明

×

×

×

×

×

×

非手术（操作）操作记录

△

×

※

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×

出院小结记录

√

×

※

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×

术前讨论/小结记录

√

×

※

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×

术后病程录/小结

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×

手术记录

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×

门诊病历记录

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×

急诊病历记录

△

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×

转诊记录

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×

×

×

转科（入、出）记录

√

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×

×

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×

有创操作知情同意书

△

×

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×

术前麻醉评估

（限麻醉专业）

△

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×

术后麻醉访视记录

（限麻醉专业）

△

×

×

×

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×

麻醉记录

（限麻醉专业）

※

×

×

×

×

×

各类检查报告单（医技相关专业）

△

×

×

×

×

×

×：为不得进行；※：在带教老师指导下方可进行；√：可独立进行；△：授权可进行