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口腔医院服务协议书范本
一、协议概述
本服务协议书(以下简称“协议”)由甲方(以下简称“医院”)与乙方(以下简称“患者”)就甲方提供的口腔医疗服务及乙方接受服务的相关事宜达成一致,特订立本协议。本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为【填写具体期限】。
二、服务内容与标准
1.服务内容
甲方将为乙方提供以下口腔医疗服务:
(1)口腔检查:包括口腔健康评估、牙齿健康状况检查等;
(2)口腔治疗:包括补牙、拔牙、根管治疗、牙齿矫正等;
(3)口腔修复:包括假牙制作、固定修复等;
(4)口腔保健:包括口腔健康教育、口腔护理指导等。
2.服务标准
(1)甲方应按照国家口腔医疗服务规范和标准,提供安全、有效的医疗服务;
(2)甲方应保证医疗服务过程中的医疗设备、器械、药品等符合国家规定的要求;
(3)甲方应保证医疗服务人员的资质和专业技术水平,确保医疗服务的质量;
(4)甲方应尊重乙方的知情权和选择权,为乙方提供必要的医疗咨询和治疗方案。
三、服务费用及支付方式
1.服务费用
(1)甲方应向乙方明确列出各项口腔医疗服务的收费标准,包括但不限于检查费、治疗费、修复费、药品费等;
(2)甲方应按照国家相关法律法规和政策规定,合理收取服务费用。
2.支付方式
(1)乙方可以选择以下任一方式支付服务费用:
a.现金支付;
b.银行转账;
c.信用卡支付;
d.社会医疗保险支付;
(2)乙方应在医疗服务开始前支付全部或部分服务费用;
(3)甲方应向乙方提供正规发票,作为支付服务费用的凭证。
四、医疗责任与保障
1.医疗责任
(1)甲方应承担因自身原因造成的医疗服务事故的责任;
(2)甲方应按照国家相关法律法规和政策规定,对乙方因医疗服务事故造成的损失进行赔偿;
(3)乙方应在接受医疗服务过程中,遵守甲方制定的各项规章制度,避免因自身原因造成的医疗事故。
2.医疗保障
(1)甲方应购买医疗责任保险,为乙方提供医疗安全保障;
(2)甲方应按照国家相关法律法规和政策规定,对乙方因医疗服务事故造成的损失进行赔偿。
五、协议的解除与终止
1.协议的解除
(1)如乙方因故需解除协议,应提前【填写具体期限】书面通知甲方;
(2)如甲方因故需解除协议,应提前【填写具体期限】书面通知乙方;
(3)协议解除后,双方应妥善处理已发生的医疗服务事宜,包括但不限于费用结算、病历资料归档等。
2.协议的终止
(1)协议期满自然终止;
(2)协议解除后,协议自动终止。
六、争议解决
1.双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决;
2.如协商不成,任何一方均可向【填写具体法院名称】提起诉讼。
七、其他约定
1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力;
2.本协议未尽事宜,双方可另行协商补充;
3.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(医院):____________________
乙方(患者):____________________
签字(或盖章):____________________
日期:____________________
八、隐私保护
1.甲方承诺对乙方的个人隐私信息严格必威体育官网网址,不得向任何第三方泄露。
2.甲方收集乙方的个人隐私信息仅用于医疗服务的提供和内部管理,未经乙方同意不得用于其他目的。
3.乙方同意甲方在提供口腔医疗服务过程中,可能需要收集和记录乙方的个人信息,包括但不限于姓名、联系方式、病历等。
九、通知
1.本协议涉及的通知,包括但不限于变更、解除、终止协议等,应以书面形式发送至对方指定的地址或电子邮箱。
2.任何一方更改通知地址或电子邮箱,应在变更后的第一个工作日通知对方。
十、法律适用与争议解决
1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。
2.双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向协议签订地的人民法院提起诉讼。
十一、其他
1.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
2.本协议的修改、补充或终止,均应以书面形式进行,并由双方签字(或盖章)确认。
3.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,至协议约定的终止日期或双方协商一致解除协议之日止。
甲方(医院):____________________
乙方(患者):____________________
签字(或盖章):____________________
日期:____________________
附件:
1.口腔医疗服务项目及收费标准
2.口腔医疗服务流程图
3.口腔医疗知情同意书
4.口腔医疗费用结算单
十二、医疗纠纷处理
1.在医疗服务过程中,若发生医疗纠纷,双方应首先通过协商解
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