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口腔医院服务协议书范本

一、协议概述

本服务协议书（以下简称“协议”）由甲方（以下简称“医院”）与乙方（以下简称“患者”）就甲方提供的口腔医疗服务及乙方接受服务的相关事宜达成一致，特订立本协议。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【填写具体期限】。

二、服务内容与标准

1.服务内容

甲方将为乙方提供以下口腔医疗服务：

（1）口腔检查：包括口腔健康评估、牙齿健康状况检查等；

（2）口腔治疗：包括补牙、拔牙、根管治疗、牙齿矫正等；

（3）口腔修复：包括假牙制作、固定修复等；

（4）口腔保健：包括口腔健康教育、口腔护理指导等。

2.服务标准

（1）甲方应按照国家口腔医疗服务规范和标准，提供安全、有效的医疗服务；

（2）甲方应保证医疗服务过程中的医疗设备、器械、药品等符合国家规定的要求；

（3）甲方应保证医疗服务人员的资质和专业技术水平，确保医疗服务的质量；

（4）甲方应尊重乙方的知情权和选择权，为乙方提供必要的医疗咨询和治疗方案。

三、服务费用及支付方式

1.服务费用

（1）甲方应向乙方明确列出各项口腔医疗服务的收费标准，包括但不限于检查费、治疗费、修复费、药品费等；

（2）甲方应按照国家相关法律法规和政策规定，合理收取服务费用。

2.支付方式

（1）乙方可以选择以下任一方式支付服务费用：

a.现金支付；

b.银行转账；

c.信用卡支付；

d.社会医疗保险支付；

（2）乙方应在医疗服务开始前支付全部或部分服务费用；

（3）甲方应向乙方提供正规发票，作为支付服务费用的凭证。

四、医疗责任与保障

1.医疗责任

（1）甲方应承担因自身原因造成的医疗服务事故的责任；

（2）甲方应按照国家相关法律法规和政策规定，对乙方因医疗服务事故造成的损失进行赔偿；

（3）乙方应在接受医疗服务过程中，遵守甲方制定的各项规章制度，避免因自身原因造成的医疗事故。

2.医疗保障

（1）甲方应购买医疗责任保险，为乙方提供医疗安全保障；

（2）甲方应按照国家相关法律法规和政策规定，对乙方因医疗服务事故造成的损失进行赔偿。

五、协议的解除与终止

1.协议的解除

（1）如乙方因故需解除协议，应提前【填写具体期限】书面通知甲方；

（2）如甲方因故需解除协议，应提前【填写具体期限】书面通知乙方；

（3）协议解除后，双方应妥善处理已发生的医疗服务事宜，包括但不限于费用结算、病历资料归档等。

2.协议的终止

（1）协议期满自然终止；

（2）协议解除后，协议自动终止。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；

2.如协商不成，任何一方均可向【填写具体法院名称】提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充；

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医院）：____________________

乙方（患者）：____________________

签字（或盖章）：____________________

日期：____________________

八、隐私保护

1.甲方承诺对乙方的个人隐私信息严格必威体育官网网址，不得向任何第三方泄露。

2.甲方收集乙方的个人隐私信息仅用于医疗服务的提供和内部管理，未经乙方同意不得用于其他目的。

3.乙方同意甲方在提供口腔医疗服务过程中，可能需要收集和记录乙方的个人信息，包括但不限于姓名、联系方式、病历等。

九、通知

1.本协议涉及的通知，包括但不限于变更、解除、终止协议等，应以书面形式发送至对方指定的地址或电子邮箱。

2.任何一方更改通知地址或电子邮箱，应在变更后的第一个工作日通知对方。

十、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向协议签订地的人民法院提起诉讼。

十一、其他

1.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议的修改、补充或终止，均应以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至协议约定的终止日期或双方协商一致解除协议之日止。

甲方（医院）：____________________

乙方（患者）：____________________

签字（或盖章）：____________________

日期：____________________

附件：

1.口腔医疗服务项目及收费标准

2.口腔医疗服务流程图

3.口腔医疗知情同意书

4.口腔医疗费用结算单

十二、医疗纠纷处理

1.在医疗服务过程中，若发生医疗纠纷，双方应首先通过协商解