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口腔医院服务协议书范本

一、协议概述

本服务协议书(以下简称“协议”)由甲方(以下简称“医院”)与乙方(以下简称“患者”)就甲方提供的口腔医疗服务及乙方接受服务的相关事宜达成一致,特订立本协议。本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为【填写具体期限】。

二、服务内容与标准

1.服务内容

甲方将为乙方提供以下口腔医疗服务:

(1)口腔检查:包括口腔健康评估、牙齿健康状况检查等;

(2)口腔治疗:包括补牙、拔牙、根管治疗、牙齿矫正等;

(3)口腔修复:包括假牙制作、固定修复等;

(4)口腔保健:包括口腔健康教育、口腔护理指导等。

2.服务标准

(1)甲方应按照国家口腔医疗服务规范和标准,提供安全、有效的医疗服务;

(2)甲方应保证医疗服务过程中的医疗设备、器械、药品等符合国家规定的要求;

(3)甲方应保证医疗服务人员的资质和专业技术水平,确保医疗服务的质量;

(4)甲方应尊重乙方的知情权和选择权,为乙方提供必要的医疗咨询和治疗方案。

三、服务费用及支付方式

1.服务费用

(1)甲方应向乙方明确列出各项口腔医疗服务的收费标准,包括但不限于检查费、治疗费、修复费、药品费等;

(2)甲方应按照国家相关法律法规和政策规定,合理收取服务费用。

2.支付方式

(1)乙方可以选择以下任一方式支付服务费用:

a.现金支付;

b.银行转账;

c.信用卡支付;

d.社会医疗保险支付;

(2)乙方应在医疗服务开始前支付全部或部分服务费用;

(3)甲方应向乙方提供正规发票,作为支付服务费用的凭证。

四、医疗责任与保障

1.医疗责任

(1)甲方应承担因自身原因造成的医疗服务事故的责任;

(2)甲方应按照国家相关法律法规和政策规定,对乙方因医疗服务事故造成的损失进行赔偿;

(3)乙方应在接受医疗服务过程中,遵守甲方制定的各项规章制度,避免因自身原因造成的医疗事故。

2.医疗保障

(1)甲方应购买医疗责任保险,为乙方提供医疗安全保障;

(2)甲方应按照国家相关法律法规和政策规定,对乙方因医疗服务事故造成的损失进行赔偿。

五、协议的解除与终止

1.协议的解除

(1)如乙方因故需解除协议,应提前【填写具体期限】书面通知甲方;

(2)如甲方因故需解除协议,应提前【填写具体期限】书面通知乙方;

(3)协议解除后,双方应妥善处理已发生的医疗服务事宜,包括但不限于费用结算、病历资料归档等。

2.协议的终止

(1)协议期满自然终止;

(2)协议解除后,协议自动终止。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决;

2.如协商不成,任何一方均可向【填写具体法院名称】提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力;

2.本协议未尽事宜,双方可另行协商补充;

3.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。

甲方(医院):____________________

乙方(患者):____________________

签字(或盖章):____________________

日期:____________________

八、隐私保护

1.甲方承诺对乙方的个人隐私信息严格必威体育官网网址,不得向任何第三方泄露。

2.甲方收集乙方的个人隐私信息仅用于医疗服务的提供和内部管理,未经乙方同意不得用于其他目的。

3.乙方同意甲方在提供口腔医疗服务过程中,可能需要收集和记录乙方的个人信息,包括但不限于姓名、联系方式、病历等。

九、通知

1.本协议涉及的通知,包括但不限于变更、解除、终止协议等,应以书面形式发送至对方指定的地址或电子邮箱。

2.任何一方更改通知地址或电子邮箱,应在变更后的第一个工作日通知对方。

十、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向协议签订地的人民法院提起诉讼。

十一、其他

1.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议的修改、补充或终止,均应以书面形式进行,并由双方签字(或盖章)确认。

3.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,至协议约定的终止日期或双方协商一致解除协议之日止。

甲方(医院):____________________

乙方(患者):____________________

签字(或盖章):____________________

日期:____________________

附件:

1.口腔医疗服务项目及收费标准

2.口腔医疗服务流程图

3.口腔医疗知情同意书

4.口腔医疗费用结算单

十二、医疗纠纷处理

1.在医疗服务过程中,若发生医疗纠纷,双方应首先通过协商解

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