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口腔诊所退款协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在规范口腔诊所与顾客之间的退款事宜，明确双方的权利和义务。本协议书适用于所有顾客在口腔诊所接受治疗或服务后要求退款的情况。以下为退款协议书的具体内容：

1.协议双方

（1）甲方：口腔诊所

（2）乙方：顾客

2.协议内容

（1）退款范围

本协议中的退款范围包括：顾客在口腔诊所接受治疗或服务后，因以下原因要求退款的情况：

①甲方提供的治疗或服务不符合国家标准或约定；

②顾客因故无法继续接受治疗或服务；

③甲方与顾客协商一致，同意退款。

（2）退款条件

①甲方提供的治疗或服务不符合国家标准或约定，乙方有权要求退款；

②顾客因故无法继续接受治疗或服务，需提前向甲方提出退款申请；

③甲方与顾客协商一致，同意退款。

（3）退款方式

甲方在确认乙方退款申请符合退款条件后，应按照以下方式退款：

①退回顾客已支付的款项；

②退回顾客已支付的款项，扣除相关费用。

（4）退款期限

甲方应在收到乙方退款申请后的5个工作日内完成退款手续。

二、退款流程

1.顾客提出退款申请

顾客在要求退款时，应向甲方提供以下材料：

（1）退款申请表；

（2）身份证复印件；

（3）与退款相关的医疗记录或服务记录。

2.甲方审核退款申请

甲方在收到顾客退款申请及相关材料后，应对以下内容进行审核：

（1）顾客身份验证；

（2）退款原因及是否符合退款条件；

（3）退款金额及方式。

3.甲方同意退款

甲方在审核通过后，应同意退款，并按照协议约定方式退款。

4.顾客确认退款

顾客在收到退款后，应在退款确认单上签字确认，以表示已收到退款。

三、协议生效与终止

1.协议生效

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

2.协议终止

（1）协议期满，自动终止；

（2）协议期间，任何一方违约，另一方有权解除协议；

（3）协议终止后，双方应按照协议约定处理未了事宜。

四、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

五、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：____________________

乙方（盖章）：____________________

签订日期：____________________

附件：退款申请表

五、退款申请表（附件）

**退款申请表**

**甲方（口腔诊所）信息：**

1.诊所名称：____________________

2.诊所地址：____________________

3.联系电话：____________________

4.诊所负责人签字：______________

**乙方（顾客）信息：**

1.姓名：____________________

2.性别：______（男/女）

3.出生日期：____________________

4.身份证号码：____________________

5.联系电话：____________________

6.联系邮箱：____________________

**退款事项说明：**

1.治疗或服务项目：____________________

2.服务开始日期：____________________

3.服务结束日期：____________________

4.退款原因：____________________

-（）治疗或服务质量问题

-（）顾客个人原因

-（）其他原因：____________________

5.已支付金额：____________________

6.退款金额：____________________

-（）全额退款

-（）部分退款，具体金额：____________________

7.退款方式：

-（）银行转账

-（）现金支付

-（）其他方式：____________________

**双方确认信息：**

**甲方确认：**

1.已收到乙方提交的退款申请及相关材料。

2.已核实退款原因及符合退款条件。

3.同意按照以下退款方式退款：____________________

**乙方确认：**

1.已阅读并理解本退款协议书内容。

2.同意按照甲方提供的退款方式退款。

3.在收到退款后，将不再追究甲方因退款产生的一切责任。

**签字确认：**

**甲方代表签字：______________**

**乙方签字：______________**

**日期：___