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病历管理规定2024版

第一章病历管理的基本原则与要求

1.病历管理的定义与重要性

病历管理是指在医疗机构内对病历资料进行收集、整理、保存、归档、查询和利用的一系列工作。病历是医疗机构对患者诊疗活动的真实记录，具有重要的法律、教学和科研价值。加强病历管理，确保病历资料的真实性、完整性和准确性，对提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。

2.病历管理的法律依据

我国有关病历管理的法律依据主要包括《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规。医疗机构应严格按照法律法规要求，加强病历管理，确保患者病历资料的合法合规。

3.病历管理的基本原则

（1）真实原则：病历资料应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得篡改、伪造、隐匿、销毁；

（2）完整原则：病历资料应完整记录患者的诊疗信息，不得遗漏、缺失；

（3）及时原则：病历资料应及时记录，确保诊疗活动的实时性；

（4）规范原则：病历资料应按照规定的格式和内容进行记录，符合医疗规范。

4.病历管理的基本要求

（1）建立健全病历管理制度：医疗机构应制定完善的病历管理制度，明确责任分工，确保病历管理工作的顺利进行；

（2）加强病历质量控制：医疗机构应加强病历质量控制，提高病历书写质量，确保病历资料的真实性、完整性和准确性；

（3）提高病历管理人员素质：医疗机构应加强病历管理人员的培训，提高其业务水平和法律意识；

（4）保障患者隐私权益：医疗机构应严格遵守患者隐私权益，确保病历资料的必威体育官网网址性，防止泄露患者隐私；

（5）加强病历信息化建设：医疗机构应积极推进病历信息化建设，提高病历管理的效率和质量。

第二章病历资料的收集与整理

1.病历资料的收集

病历资料的收集是病历管理的第一步，这个过程就像搭房子的基石，马虎不得。医生和护士在诊疗过程中，需要将患者的相关信息，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等，及时、准确地记录下来。这就要求医护人员在接诊时就要有意识地收集这些信息，比如询问病史时要仔细，检查时要全面，确保不遗漏任何重要信息。

2.病历资料的整理

收集到的病历资料就像一堆散乱的珍珠，需要整理串联起来才能成为美丽的项链。整理病历资料时，首先要按照时间顺序排列，从患者入院到出院的每一步都要清晰记录。其次，要将医生的诊断、治疗方案和患者的实际反应相对应，形成一个连贯的故事。此外，对于检查报告、医嘱、护理记录等，都要进行分类归档，方便日后查询。

3.实操细节

在实际操作中，病历资料的收集和整理需要注意以下几点：

-使用统一的病历记录格式，便于整理和查阅；

-对于手写病历，字迹要清楚，避免涂改，确需修改时应注明修改原因和日期；

-对于电子病历，要定期备份，防止数据丢失；

-对于特殊病例，如传染病、危急重症等，要设立专门档案，便于管理和追踪；

-病历资料的整理要定期进行，避免积压，影响工作效率；

-对于病历资料的保存，要确保安全，防止潮湿、虫蛀、火灾等自然灾害的侵害。

第三章病历资料的保存与归档

1.病历资料的保存

病历资料的保存就像是对珍珠进行抛光，让它能够长期保持光泽。无论是纸质病历还是电子病历，保存都是关键。对于纸质病历，要存放在干燥、通风的地方，避免潮湿和虫蛀，同时要定期检查病历的完好性，一旦发现破损要及时修补或替换。电子病历的保存则要注重数据的安全，设置防火墙和密码保护，防止非法访问和数据泄露。

2.病历资料的归档

归档工作就像给珍珠分类，每种珍珠都有它的位置。病历资料归档要按照一定的规则，比如按照年份、病种、患者ID等进行分类。这样做的目的是为了便于日后的查询和统计。归档时，每一份病历都要有清晰的标签，上面注明患者的姓名、住院号、就诊日期等关键信息。

3.实操细节

在实际操作中，病历资料的保存与归档需要注意以下细节：

-纸质病历要使用专用的病历夹或病历柜，保持病历的整洁和顺序；

-电子病历要定期进行数据备份，以防万一；

-对于病历资料的归档，要建立详细的归档目录，方便快速查找；

-要定期清理过期病历，避免占用过多的存储空间；

-对于需要长期保存的病历，要使用耐久性强的材料，保证病历的长期保存；

-对于病历的借阅，要建立严格的借阅制度，记录借阅人和借阅时间，确保病历的安全；

-对于病历的销毁，要按照相关法律法规进行，确保不会泄露患者隐私。

第四章病历资料的查询与利用

1.病历资料的查询

病历资料的查询就像是去珠宝店找自己心仪的珍珠，需要快速准确地找到。在日常工作中，医护人员、患者本人以及法律机构等可能需要查询病历资料。这时候，一个完善的查询系统就显得尤为重要。查询时，要确保信息的准确无误，比如通过患者的姓名、ID号或者病历号来检索。

2.病历资料的利用

病历资料的利用，就是将珍珠做成精美的首饰，供人欣赏和使