护理不良事件报告.ppt

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报告制度

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v伤害事件并非由原有疾病所致，而

是由于医疗护理行为造成患者死亡、住

院时间延长，或离院时仍带有某种程度

的失能，分为可预防性护理事件和不可

预防性护理事件

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v（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或

窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；

v（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死

亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事

件；

v（3）严重药物不良反应或输血不良反应；

v（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来

的损害；

v（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；

v（6）严重院内感染；

v（7）门急诊、信息等其他相关不良事件。

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v1、护理不良事件：指在医院就诊，治疗期间发生跌倒、坠床、走失、用

药错误、误吸或窒息、烫伤、冻伤以及其他与患者安全相关，非正常的

护理意外不良事件。

v2、无惩罚原则：指在差错发生后，不是惩罚犯错，而是要求导致错误发

生的原因，改进相应流程。

v3、护士主动及时报告护理事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者

造成人身损害的不扣护理质量分值，并予以表扬。

v4、对积极主动，并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享待

经验教训的典型案例者，给予护理质量加1分鼓励。

v5、不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。

v6、呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24小时内

补写护理不良事件报告表：一般事件24小时内呈报，如遇特殊情形（夜

班休息）并设有对患者造成损害，可延至72小时内呈报。

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v7、呈报事件分三类：

v1）事件发生后在规定时间内主动呈报（给予表扬）

v2）事件在各项督查发现（不扣分）

v3）患者投诉后的被动不报（每投诉一次扣除护理分值2分）

v8、处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对可能导致

患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，，力求将患者

的损害减至最小。

v9、护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免、可以避免

三类。

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v10、护理部组织护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评判，评析

只针对事件，隐去当事人姓名、科室、重点关注可以避免及创造条件可

以避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题、组织整改。按照发生

率，严重度划分其优先等级，对优先级高的事件考虑整改。由护理安全

委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，

并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加风险

系数，常规为每月一次。

v11、鼓励护理人员积极上报不良事件，不良事件的发生非对个人处罚，

而是对质量标准、制度、操作规程等更进一步的完善。

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四、护理不良事件防范措施

v护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未

预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错

和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的

内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的

心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现

以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事

件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不

遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生

的，对病人直接或间接产生了影响。

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