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个案的护理查房
汇报人：xxx
20xx-04-12
•个案基本情况介绍
•护理评估及问题分析
CATALOGUE•护理措施实施及效果评价
•护理查房总结与反思
目录•知识拓展与技能培训
01
个案基本情况介绍
患者基本信息
姓名、性别、年龄、过敏史、手术史、家
职业等基本信息族病史等重要健康信
息
入院时间、主诉、诊
断等入院情况
病史及治疗过程
010203
现病史既往史治疗过程
详细描述患者从发病到入包括患者过去的健康状况、记录患者入院后的治疗方
院前的症状、体征变化及疾病史、传染病史等案、用药情况、手术操作
诊疗过程等
目前病情及护理需求
生命体征症状与体征护理需求
包括体温、脉搏、呼吸、描述患者当前的症状、体根据患者病情提出的护理
血压等征及病情变化问题和需求，如疼痛管理、
皮肤护理等
护理目标与计划
护理目标
针对患者护理需求制定的短期和
长期护理目标
护理计划
为实现护理目标而制定的具体护
理措施和执行计划，包括护理措
施的类型、频率、执行时间等
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