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    性别：__________________

    身份证号码：__________________

    地址：__________________

    联系电话：__________________

    乙方（提供挂号服务方）：

    名称：__________________

    法定代表人：__________________

    地址：__________________

    联系电话：__________________

    鉴于甲方有挂号需求，乙方具备提供挂号服务的能力，双方经友好协商，依据《中

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