人因事故案例分析 京哈线 次旅客列车脱轨重大事故.pptx

;;经过调查，当时，中固站值班员B等人正在按照规章要求对1394次旅客列车进行接发车作业，B发出“1394次列车中固站1道停车”的命令后，突然感到腹部剧痛就快步去了卫生间，该车站值班员B是一位铁路的老员工，想着1394次列车是旅客列车需要停车上下乘客，短时间内不会有事，就没有给其他人说明情况做出安排。正所谓“无巧不成书”，过了一会，值班室就响起了“中固站11040次接近”的声音，值班站长A为了中固站接发列车的任务能够及时顺利完成，擅自填写了绿色许可证并命令信号员D送出，刚入职的D虽然意识到了其中的违规，但想着老员工这么做肯定有其中的道理就没有提出自己的疑惑，1394次旅客列车司机签收绿色许可证后，就“按规”动车准备出站了；此时值班员B仍未回来，1号扳道员也未报告1394次列车出站情况，值班站长A擅自将1394次发车进路的11号道岔解锁，并着急办理了4道11040次货物列车发车进路；扳道员C接到命令后，并没有留意到此时1394次旅客列车仍未完全出站，就按照指示扳了11号道岔。最终导致了1394次列车事故。由此可见，中固站在整个接发车过程中，中固站值班员B在整个团队中的权威性不强，导致值班站长A擅自顶岗越权指挥操作；扳道员C的观察力不足、车站信号员D的直陈性不足也是导致事故发生的重要原因。因此，有效的领导力是保证团队能够正确完成行车任务并且及时处理异常情况的基础。;