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病例分析

患者女68岁

主诉：咳嗽、咳痰40断30年，活动后气促伴双下肢水肿10

年，加重10天。

现病史：患者于40年前无明显出现咳嗽、咳痰，咯脓痰,晨起及活动

后咳嗽明显，未予诊治，咳嗽咳痰无明显季节变化，劳累、受凉后加重，

30年前无明显出现痰中带血，鲜红色，逐渐出现活动后气促，偶有夜

间不能平卧，口服抗生素、止血药物症状缓解，10年前出现活动后气促逐

渐加重，并逐渐出现双下肢水肿，午后明显，晨起减轻。10天前无明显诱

因出现憋气和全身水肿加重，夜间不能平卧，咳嗽、咯痰症状较前加重，

无痰中带血，为诊治遂入院。

3、既往：发现高血压病1年，诊断“冠状动脉硬化性心脏病、脑供血

不足”1年。否认吸烟史。对氨茶碱过敏。

4、查体：体温：36.5℃脉搏:78次/分呼吸:20次/分血

压:120/80mmHg发育正常，高枕卧位，表情自然，神志清楚，语言流

利，查体合作。全身浅表淋未触及肿大。呼吸促，口唇，咽无充

血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性，双肺散

在干性未闻及胸膜摩擦音。心界正常，心率：78次/分，律齐，腹

软，无压痛及反跳痛，未触及包块四肢活动自如，无畸形，无杵状指、

趾，双下肢水肿明显。

辅助检查：C反应蛋白(快速):13mg/l

血常规：白细胞计数:11.48×10E9/L,血红蛋白:144g/L,红细胞压积:0.478,

血小板计数:227×10E9/L,淋巴细胞百分比:20.7%；

血气分析（未吸氧）酸硷度:7.32,二氧化碳分压:83.3mmHg,氧分

压:51.3mmHg,碳酸氢盐:38.7mmol/L。

生化：钾:4.74mmol/L,钠:140.3mmol/L,氯:97.2mmol/L,尿

素:9.5mmol/L,肌酐:76.3umol/L,尿酸:428.8umol/L,血糖:4.25mmol/L,谷

丙转氨酶:48.2IU/L,谷草转氨酶:34.6IU/L。

问题：

1.总结该病例特点

2.初步诊断

3.鉴别诊断

4.需要做哪些检查

5.提出初步治疗方案

答案

2.诊断：支气管扩张合并肺部

肺源性心脏病

呼吸衰竭2型

呼吸性酸合并代谢性碱

高血压病极高组

冠状动脉硬化性心脏病

脑供血不足

3.鉴别诊断：COPD、支气管炎、肺栓塞、胸腔积液、间质性肺

病

4.辅助检查：胸片、HRCT、痰培养、药敏、D-dimer、肺功

能、尿常规、便常规、心电图、心脏彩超