口腔儿童套餐协议书范本.docxVIP

口腔儿童套餐协议书范本

一、协议概述

本口腔儿童套餐协议书旨在明确口腔医疗机构与家长之间的权利义务关系，为儿童提供全面、系统的口腔保健服务。本协议书共分为五个部分，包括：一、协议双方的基本信息；二、口腔儿童套餐的具体内容；三、服务流程及时间安排；四、费用及支付方式；五、违约责任及争议解决。

一、协议双方的基本信息

1.1甲方：口腔医疗机构名称（以下简称“乙方”）

地址：_______

联系电话：_______

法定代表人：_______

1.2乙方：儿童家长（以下简称“甲方”）

姓名：_______

性别：_______

年龄：_______

联系电话：_______

住址：_______

二、口腔儿童套餐的具体内容

2.1甲方同意将年满3-12岁的子女（以下简称“儿童”）送至乙方进行口腔保健服务。

2.2乙方为儿童提供以下口腔保健服务：

（1）儿童口腔健康检查：每年一次，包括口腔健康评估、牙齿清洁、涂氟等。

（2）儿童口腔疾病治疗：包括龋齿治疗、牙齿矫正等。

（3）儿童口腔健康教育：定期举办口腔保健知识讲座，提高家长及儿童的口腔保健意识。

2.3乙方保证所提供的口腔保健服务符合国家相关法律法规和行业标准。

三、服务流程及时间安排

3.1甲方需提前一周向乙方预约口腔保健服务。

3.2乙方接到预约后，将在一个工作日内确认预约时间。

3.3甲方需在约定时间内，携带儿童及相关证件到乙方就诊。

3.4乙方将为儿童提供全面的口腔保健服务，并告知家长儿童口腔健康情况。

3.5甲方需积极配合乙方进行口腔保健服务，并及时反馈儿童口腔健康状况。

四、费用及支付方式

4.1本协议约定口腔儿童套餐费用为人民币_______元/年。

4.2甲方需在签订本协议之日起_______个工作日内，一次性支付全年费用。

4.3甲方可选择以下支付方式：

（1）现金支付；

（2）银行转账；

（3）微信支付；

（4）支付宝支付。

五、违约责任及争议解决

5.1若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停或终止为儿童提供口腔保健服务。

5.2若乙方未按照协议约定提供口腔保健服务，甲方有权要求乙方进行整改，直至满足协议要求。

5.3双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为_______年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

六、必威体育官网网址条款

6.1双方对本协议内容以及儿童的个人健康信息负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

6.2必威体育官网网址义务不因本协议的终止或解除而失效，双方仍应继续履行必威体育官网网址义务。

七、协议变更与解除

7.1本协议的任何变更或补充，必须以书面形式由双方共同签署，方为有效。

7.2在以下情况下，本协议可由一方提前三十日以书面形式通知另一方解除：

（1）因不可抗力导致协议无法履行；

（2）一方因经营不善或政策调整等原因，无法继续提供服务；

（3）双方协商一致同意解除本协议。

八、通知与送达

8.1双方应在本协议约定的地址接收对方的通知。任何通知应以书面形式发送，并视为已送达。

8.2如一方地址变更，应及时通知对方，否则因地址变更导致的通知未能送达，不影响通知的法律效力。

九、其他

9.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

9.2本协议的解释权归甲方所有。

9.3本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至协议约定的服务期限届满或双方约定的其他终止条件成就时终止。

甲方（签字/盖章）：__________

乙方（签字/盖章）：__________

签订日期：________________

附件：

1.口腔儿童套餐服务明细表

2.口腔保健知识普及资料

3.儿童口腔健康档案

附件1：口腔儿童套餐服务明细表

|序号|服务项目|服务内容|服务频率|服务次数|

|----|-----------------|-----------------------------------------|--------|--------|

|1|口腔健康检查|口腔健康评估、牙齿清洁、涂氟等|每年一次|1次|

|2|龋齿治疗|龋齿充填、窝沟封闭等|需求评估|按需|

|3|牙齿矫正|正畸评估、治疗方案制定、正畸治疗|需求评估|按需|

|4|口腔健康教育