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口腔诊所医患协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确口腔诊所与患者之间的权利义务关系，确保医疗服务的质量和安全，保障医患双方的合法权益。本协议依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规制定，具有法律约束力。

二、协议主体

1.甲方（口腔诊所）：指提供口腔医疗服务，具有合法经营资质的医疗机构。

2.乙方（患者）：指接受甲方提供的口腔医疗服务，并履行本协议约定的权利和义务的自然人。

三、服务内容与标准

1.服务内容：甲方为乙方提供口腔医疗咨询服务、口腔检查、口腔治疗、口腔修复、口腔美容等全方位口腔医疗服务。

2.服务标准：甲方应按照国家卫生行政部门的有关规定和口腔医学专业标准，为乙方提供安全、有效、优质的医疗服务。

四、医患双方的权利与义务

1.甲方的权利与义务：

-甲方有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息。

-甲方有义务为乙方提供合法、合规的医疗服务。

-甲方有义务保护乙方的隐私权。

-甲方有义务在治疗过程中充分尊重乙方的知情权和选择权。

-甲方有义务对乙方的病情进行必威体育官网网址。

2.乙方的权利与义务：

-乙方有权了解自己的病情、治疗方案和医疗费用。

-乙方有权选择治疗方案和医疗机构。

-乙方有义务如实告知甲方自己的健康状况和病史。

-乙方有义务遵守甲方的医疗规章制度。

-乙方有义务按时支付医疗费用。

五、医疗费用与支付方式

1.医疗费用：乙方在接受甲方提供的医疗服务时，应按照甲方规定的收费标准支付相应费用。

2.支付方式：乙方可以选择现金、银行卡、医保卡等支付方式。甲方应提供合法、便捷的收费凭证。

六、医疗争议的处理

1.医疗争议发生时，医患双方应首先通过友好协商解决。

2.若协商不成，双方可依法向医疗机构所在地卫生行政部门投诉或申请医疗纠纷人民调解。

3.若纠纷仍未解决，双方可依法向人民法院提起诉讼。

七、协议的变更与解除

1.本协议的变更需经甲乙双方协商一致，并签订书面变更协议。

2.本协议的解除需符合以下情形之一：

-双方协商一致解除；

-乙方因病情恶化或其他原因无法继续接受治疗；

-甲方因不可抗力等原因无法继续提供服务。

八、协议的生效与终止

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议有效期为一年，期满后自动续约。若任何一方提出终止协议，需提前一个月书面通知对方。

九、其他

1.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议的解释权归甲乙双方共同享有。

甲方（口腔诊所）：____________________

乙方（患者）：____________________

签订日期：____________________

附件：口腔医疗服务项目及收费标准

十、口腔医疗服务项目及收费标准

1.口腔检查

-项目描述：对患者口腔健康状况进行全面检查，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜等。

-收费标准：人民币XX元。

2.基础治疗

-项目描述：包括补牙、拔牙、根管治疗等基础口腔治疗。

-收费标准：补牙人民币XX元/颗；拔牙人民币XX元/颗；根管治疗人民币XX元/颗。

3.口腔修复

-项目描述：包括牙齿矫正、假牙、烤瓷牙等口腔修复服务。

-收费标准：牙齿矫正人民币XX元起；假牙人民币XX元/颗；烤瓷牙人民币XX元/颗。

4.口腔美容

-项目描述：包括牙齿美白、贴面等口腔美容服务。

-收费标准：牙齿美白人民币XX元起；贴面人民币XX元/颗。

5.口腔正畸

-项目描述：包括金属矫正、陶瓷矫正等口腔正畸服务。

-收费标准：金属矫正人民币XX元起；陶瓷矫正人民币XX元起。

6.口腔种植

-项目描述：包括牙种植体植入、种植牙修复等口腔种植服务。

-收费标准：牙种植体植入人民币XX元起；种植牙修复人民币XX元/颗。

7.口腔预防

-项目描述：包括口腔健康咨询、口腔保健指导、洁牙等预防性服务。

-收费标准：口腔健康咨询免费；洁牙人民币XX元/次。

8.口腔急症处理

-项目描述：对口腔急性症状进行紧急处理，如牙痛、牙龈出血等。

-收费标准：根据具体症状和治疗方法确定，人民币XX元起。

十一、必威体育官网网址条款

1.甲乙双方对本协议内容及其履行过程中所知悉的对方商业秘密、个人隐私负有必威体育官网网址义务。

2.除法律法规规定或双方另有约定外，未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或使用对方的必威体育官网网址信息。

十二、协议的补充与附件

1.本协议如有未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议附件包括但不限于以下内容：

-医疗服务项目及收费标准

-患者知情同意书

-口腔医疗风险告知书

-口腔医疗费用结算单

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