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口腔门诊赔款协议书范本

一、协议背景

本协议书旨在明确口腔门诊与患者之间因医疗事故或服务质量问题而产生的赔款事项，保障双方的合法权益。为确保医疗行为的规范性和公正性，特制定本协议书。

二、协议双方

1.口腔门诊（以下简称“门诊”）：地址：______，法定代表人：______，联系电话：______。

2.患者（以下简称“患者”）：姓名：______，性别：______，年龄：______，联系电话：______。

三、赔款事项

1.医疗事故赔款

（1）门诊在诊疗过程中，因医疗过失造成患者人身伤害的，应承担相应的赔偿责任。

（2）赔款金额根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规进行计算，包括但不限于医疗费用、误工费、营养费、护理费等。

（3）门诊应在接到患者或其家属的索赔通知之日起______个工作日内，与患者或其家属协商确定赔款金额。

2.服务质量赔款

（1）门诊在服务过程中，因服务质量问题导致患者不满意，应承担相应的赔偿责任。

（2）赔款金额由门诊与患者或其家属协商确定，原则上不超过门诊当次服务费用的______%。

（3）门诊应在接到患者或其家属的索赔通知之日起______个工作日内，与患者或其家属协商确定赔款金额。

四、赔款支付方式

1.门诊应按照双方协商确定的赔款金额，在约定的时间内向患者支付赔款。

2.支付方式可包括现金、银行转账、微信支付等，具体方式由双方协商确定。

3.门诊在支付赔款后，应向患者出具赔款凭证。

五、协议期限

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。协议期满后，如无特殊情况，自动续签。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决。

2.协商不成的，可向门诊所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

患者（签字）：________________

日期：________________

口腔门诊（盖章）：________________

日期：________________

八、协议解除

1.在协议有效期内，任何一方未经对方同意，不得擅自解除本协议。

2.如发生以下情况之一，任何一方有权解除本协议：

（1）门诊因停业、迁移等原因无法继续履行本协议的；

（2）患者因健康原因无法继续接受门诊服务的；

（3）双方协商一致决定解除本协议的。

九、协议附件

1.本协议附件包括但不限于以下内容：

（1）医疗事故鉴定结论；

（2）服务质量评价报告；

（3）医疗费用清单；

（4）误工费、营养费、护理费等相关证明材料。

十、协议修订

1.本协议的修订需经双方协商一致，并以书面形式进行。

2.修订后的协议作为本协议的补充部分，与原协议具有同等法律效力。

十一、通知与送达

1.本协议涉及的通知，应以书面形式进行。

2.门诊应将通知送达至患者提供的地址或联系方式，患者应将通知送达至门诊提供的地址或联系方式。

3.通知自送达之日起生效。

十二、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行、终止及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至门诊所在地人民法院诉讼解决。

十三、协议的生效与终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议在履行完毕或双方约定的其他终止条件成就时终止。

十四、协议的备份与存档

1.双方应各自保存一份本协议的原件或复印件。

2.门诊应将本协议的电子版存档，以备查阅。

十五、协议的终止不影响已发生的权利义务

1.本协议的终止不影响双方在协议终止前已经发生的权利义务的履行。

2.本协议的终止不影响双方根据协议约定所享有的权利和承担的义务。

患者（签字）：________________

日期：________________

口腔门诊（盖章）：________________

日期：________________

附件：

1.本协议的附件清单

2.相关医疗费用清单

3.质量服务评价报告

4.其他相关证明材料

十六、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议内容以及与本协议相关的任何信息负有必威体育官网网址义务。

2.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议的内容或相关信息。

3.必威体育官网网址义务在本协议终止后仍然有效，除非法律规定或双方另有约定。

十七、不可抗力

1.任何一方因不可抗力事件（如自然灾害、战争、政府行为等）导致无法履行本协议的，可以免除其责任。

2.受不可抗力影响的一方应在事件发生后______个工作日内通知对方，并提供相应的证明材料。

十八、协议的转让

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