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疾病诊断书写规范

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•诊断书写基本原则

•疾病诊断书写要点

•常见疾病诊断书写示例

•诊断书写常见问题及改进措施

PART01

诊断书写基本原则

准确性原则

1诊断要准确无误

疾病诊断必须根据患者的临床症状、体征、实验室及影像学检查结果进行综合分析，确保

诊断的准确无误。

2避免误诊

在诊断过程中，要注意排除其他相似疾病，避免误诊，对诊断不明确的疾病，应及时进行

进一步检查或观察。

3修正诊断

随着患者病情的变化或新信息的出现，应及时修正诊断，以确保诊断的准确性。

完整性原则

全面记录反映病情兼顾并发症

诊断应全面记录患者的疾病情况，诊断应准确反映患者的病情，包括在诊断时，要注意患者是否有并发

包括病因、病理、临床表现、诊断疾病的严重程度、分期、分型等，症，如有应一并诊断，以全面反映

依据等，不得遗漏重要信息。为后续治疗提供依据。患者的病情。

及时性原则

尽早诊断适时修正跟踪观察

在患者就诊时，应尽快进行诊断，以便随着医学技术的进步和患者病情的变对于某些暂时无法确诊的疾病，应及时

及时采取治疗措施，避免病情恶化。化，应及时修正诊断，以确保诊断的进行跟踪观察，以便在病情发展时及时

时效性。作出诊断。

PART02

疾病诊断书写要点

明确诊断名称

确定疾病类型

明确疾病的类型，如急性、慢性、恶性等，有

助于制定合理的治疗方案。

准确使用疾病名称

根据患者的症状和体征，选择最准确的疾病

名称，避免使用模糊或不专业的术语。

排除其他疾病

在确诊之前，需要排除其他可能引起类似症状

的疾病，确保诊断的准确性。

详细描述病情

01症状描述

详细描述患者的症状，包括症状出现的时间、部