病历书写规范要求.pptxVIP

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2025-04-15 发布于黑龙江
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病历书写规范要求.pptx

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病历书写规范要求;目?录;病历书写基本准则;病历应准确反映患者疾病诊断情况，避免误诊或漏诊。;内容完整;病历应及时记录患者就诊情况，包括初诊、复诊、病情变化等，确保病历的时效性。;;病历书写内容要求;患者基本信息记录;;既往史、家族史及体格检查;;病历书写格式规范;;;日期与时间标注方法;;常见问题及纠正措施;病历中存在错别字、缩写或拼写错误;如姓名、性别、年龄、联系方式等。;如仅凭患者主诉就作出诊断，未进行必要的实验室检查或影像学检查。;纠正措施与建议;病历书写质量评估与改进;;;将病历书写质量评估结果及时反馈给医护人员，指出存在的问题和改进的方向。;;法律责任与安全意识;;;病历信息应进行安全处理;病历应当真实记录患者的病史、诊断、治疗等信息，不得进行篡改或伪造。;THANKS