工伤调解协议书(示范协议).pdfVIP

工伤调解协议书(示范协议)

Industrialinjurymediationagreement

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-025716

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

工伤调解协议书(示范协议)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

工伤调解协议书一

甲(工人)：

_____________________________________________________________________

_________________________________________________乙(单位)：

甲方于2014年10月16日在乙方工厂(郫县团结镇石桥村村委会旁)上班期

间，不慎发生工伤，经鉴定致残等级为三级，鉴于双方对相关的国家法律法规，

是否属于工伤及其处理结果均已经清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲乙双

考虑在此过程中各方的过错责任，经平等友好协商，依据有关法律规定，达成协

议如下：

一、赔偿金额

1.甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签定日之前已经支付甲方医疗费，住

第2页

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

院期间伙食补助费、住宿费、营养费、交通费用______________大写

(:__________________元整)。

2.在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再

支付甲方下列各项赔偿金，包括但不限于一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护

理费、一次性医疗补偿金、辅助器具费、停工留薪工资、后续康复医疗费用及其

他因本次事故应当支付的费用，共计人民币：550000元整(大写：伍拾伍万元整)

3.鉴于乙方已为甲方购买了意外伤害保险(保单号_______________)因此上

述第2条中的赔偿费用总额扣除意外伤害保险赔付给甲方的保险赔偿金，在甲

收到意外伤害保险赔偿金额后，乙方将在最后一次付款中，在支付给甲方的赔偿

款中扣除相应款项。

二、支付方式及期限

(备注：赔偿金额550000元，乙方选择分期支付)

1.乙方于______年___月___日前支付人民币______万元(大写：

_______________元整);如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金

_______，且甲方将有权提起诉讼。

2.乙方于______年___月___日前支付人民币______万元(大写：

_________________________元整);如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲

违约金_______，且甲方将有权提起诉讼。

3.乙方于______年___月___日前支付人民币______万元(大写：

_________________________元整);如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲

违约金_______，且甲方将有权提起诉讼。

乙方通过银行转账方式向甲方支付上述款项，甲方指定收款账户如下：

第3页