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第18章妊娠滋养细胞疾病周惠珍

说出葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌的概念01叙述葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌护理评估、主要护理诊断及护理措施。02熟悉化疗时如何进行护理评估、主要护理诊断及护理措施。03学习目标

第1节葡萄胎葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎，少数为部分性葡萄胎。

葡萄胎的真正发病原因不明。与营养状况、社会经济、遗传因素及年龄有关。40岁以上或20岁以下是葡萄胎发生的高危年龄，以多产妇多见。这两个年龄阶段的妇女易有受精缺陷，部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。020301一、病因

巨检病变局限于子宫内，绒毛变成大小不等的水泡，水泡壁薄、内含清亮液体，水泡间有细蒂相连，似葡萄串，水泡间充满血液及凝血块。完全性葡萄胎时胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物。部分性葡萄胎时仅有部分胎盘绒毛发生水泡状改变，可伴有胎儿及其附属物成分。组织学特点主要为滋养细胞增生；绒毛间质水肿；间质内血管消失。二、病理

停经后阴道出血为其主要症状，是葡萄胎自然流产的表现。出血一般发生于停经的2-3个月，多为间断性少量出血，也有反复多次大量出血，有时可在出血中发现水泡状物。子宫异常增大多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，质地极软。妊娠剧吐在孕24周前即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊娠期高血压疾病征象。卵巢黄素化囊肿贫血和感染滋养细胞肺栓塞123456三、临床表现

诊断根据病史及临床表现，结合以下辅助检查临床可以确诊。绒毛膜促性腺激素（HCG）测定HCG的定量测定是诊断及随访葡萄胎的重要检验，β～HCG具有特异性。超声检查为重要的辅助诊断方法，B型超声检查可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。用超声多普勒探测听不到胎心音，只能听到子宫血流杂音。

链接预后完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险，根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率约为14.5%。具有以下高危因素者，恶变几率较大。（一）患者年龄大于40岁，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4~6倍。（二）子宫增大明显大于相应妊娠月份。（三）尿hCG100000IU/L，血β-hCG40000IU/L。（四）吸出的葡萄胎为小水泡者表明绒毛水肿变性正在开始，滋养细胞增生旺盛，易侵入子宫壁血窦，恶变机会较多。（五）二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞。（六）有咳血史及远地区不易随访者。

五、治疗要点（一）清除宫腔内容物一旦确诊应立即清除宫腔内容物。由于子宫大而软，容易发生穿孔，一般采用吸宫术。注意事项：1．在输液、配血、输血的准备下，充分扩张子宫颈口，用大号吸管吸引，待子宫缩小后再轻柔刮宫。2．缩宫素滴注可减少出血及预防子宫穿孔，但必须在宫口扩大和大部分葡萄胎组织排出后给药，以防滋养细胞被挤压入宫壁血窦，促进肺栓塞或转移。3．子宫大于妊娠12周者，需吸宫两次，一周后行第二次刮宫。每次刮出物，尤其近宫壁的刮出物均需送病理检查。

预防性化疗高危病例宜行预防性化疗：一般选用氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗一疗程。03葡萄胎处理后应避孕1-2年，最好用阴茎套；不宜使用宫内节育器、含有雌激素的避孕药。04预防性子宫切除术年龄超过40岁者；子宫超过孕14周大小；有高危因素、无生育要求者切除子宫，但保留卵巢。01黄素化囊肿的处理一般不需处理，囊肿可自行消退。若不能复位则剖腹行患侧附件切除术。02

六、随访葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半月一次，然后每月一次持续半年，第2年起改为每半年一次，共随访2年。随访内容除每次必须监测HCG外，应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。

七、护理评估健康史询问月经史、婚育史及避孕措施，此次妊娠后有无剧吐和阴道流血等。如有阴道流血，应详细询问阴道流血的量、性质、时间，是否伴有水泡状物排出。

010203040506身体评估评估有无停经史，停经后早孕反应出现的时间、程度，是否发生不规则阴道流血，量的多少、甚至贫血或大出血。有无排出水泡样组织。评估是否感染及程度。有无高血压、水肿、蛋白尿等妊娠期高血压疾病征象。妇科检查子宫大于停经月份、软，若超过妊娠20周大小时，扪不到胎体，听不见胎心。病人常有双侧卵巢囊性增大，囊壁薄，表面光滑。

030201心理社会评估葡萄胎病人常被误认为是流产而保胎治疗，病人及家属担忧此次妊娠是否影响今后生育正常孩子常感不安。特别是对清宫手术感到恐惧而不予配合治疗。辅助