消化道穿孔疾病介绍消化道穿孔治疗.pptx

消化道穿孔;;;病因：

溃疡穿孔，肿瘤破裂，憩室炎症穿孔，外伤，火器伤，缺血坏死及其他一些少见病变。

按照病变部位可分为食管病变，胃和十二指肠病变、小肠病变、阑尾病变、结肠病变，直肠病变。;3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。

4.腹腔感染时血象白细胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残渣。;消化道穿孔;;胃、十二指肠穿孔;膈下游离气体;站立时约75％以上病人可有明显膈下游离气体，同时75％以上病人肝浊音界缩小或消失。但腹部膈下气体阴性不能排除上消化道穿孔的诊断，分析可有以下原因：①穿孔小，穿孔即被大网膜或附近脏器粘连堵塞；②空腹穿孔，胃内容物少；③病程长，游离气体消失；④发病时间短，早期腹内气体少，不易发现。故对病程短，临床怀疑上消化道穿孔气腹阴性者，应密切观察，短期内复查，作好手术前准备，随时准备手术治疗。;治疗：

要根据患者的年龄、穿孔时间长短、穿孔大小、闭合可能性等因素综合评估，包括手术治疗和保守治疗。随着诊断技术和抗生素用药方案的完善，目前消化道穿孔已经可以在治疗前较为准确的诊断，而选择合适的抗生素也能达到较好的抗感染效果。;保守治疗：

年轻、症状不太严重、病情较为稳定的患者（具体的：穿孔时间超过72小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗液不多），通过禁食、胃肠减压、抑酸、补液以及抗感染等常规药物治疗，患者一般能较好的控制病情，但部分患者由于体质差、有其他基础疾病、或者有其他病菌感染，则可能导致病情不稳定，甚至突然恶化。所以，在保守治疗的过程中必须动态监测患者生命体征，观察患者病情变化，必要时行手术治疗。;手术治疗指征：

若患者病史长、穿孔不易闭合、或者即使闭合也易复发、腹腔感染重;胃大部分切除术：

中老年胃溃疡穿孔或十二指肠穿孔并有幽门梗阻、反复出血者；若腹腔污染不重的患者，只要冲洗干净，可不放置引流，若腹腔污染严重，修补不满意或癌肿穿孔，原则上???放置引流管。;;小肠穿孔;小肠肠壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力强，一般行单纯修补即可。对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式，如肠切肠吻合术、肠穿孔修补+肠切肠吻合术等。;;结肠穿孔;自发性：

常见于老年患者，有习惯性便秘史；对于老年腹膜炎患者，如有慢性便秘史、突发性左下腹起始的腹痛、腹部平片有隔下游离气体应首先考虑自发性穿孔的可能。

其机制可能为结肠内干硬的粪块压迫结肠黏膜，导致局部缺血性坏死，或致急性肠梗阻症状，肠内压升高，引起急性穿孔，特别是有原发疾病如溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤等更易穿孔。结肠穿孔多发生于乙状结肠-直肠交界处，此处易形成粪块，肠腔较狭窄，另外，大量的粪块淤积于结肠内，使肠管扩张，当内压高于肠壁毛细血管灌注压时，极易导致肠壁的缺血、坏死、穿孔。由于此病发病前无明显的诱因，又缺乏特异性的临床表现，故术前确诊率较低，且此类患者常合并有内科疾病，年龄偏大，腹腔污染较重，易引起弥漫性腹膜炎、脓毒血症，穿孔后全身情况迅速恶化，病死率较高，值得关注与重视。;治疗：

结肠穿孔诊断明确后多早期采用手术治疗，尤其是伴以下条件者，应采取积极手术治疗：1）有明确的腹膜刺激征；2）腹腔内游离气体；3）腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性；4）腹膜后感染或气肿

手术方式：

肠管的一期修补、切除+一期吻合、修补/切除外置+结肠造瘘等，术式因据术中情况具体决定;一期修补、切除+一期吻合术：适用于穿孔早期破口组织较新鲜且血运良好，愈合能力强，诊治及时，腹腔污染轻者；更多用于右半结肠的刺伤、低速枪弹伤。

单纯一期修补手术条件：1）就诊时间为穿孔后6~8小时内；2）术中、术前未发超过2小时的休克或血流动力学改变；3）属于轻度腹腔污染；4）仅出现一处结肠穿孔，破损长度小于1.0cm，清创后小于2.0cm；5）无影响肠壁血运状态的结肠系膜损伤；6）不超过两个易于处理的脏器合并伤。

一期切除术+吻合术：用于严重的结肠穿透性损伤者，如横断伤、大于两处的相邻结肠损伤、长度较大的结肠损伤、大范围撕裂伤、顿挫性损伤，且腹腔污染较轻的病例;修补/切除外置+结肠造瘘术：

将损伤或穿孔段进行修补或切除，远近两端同时造瘘，或近端造瘘+远端封闭;若患者病史长、穿孔不易闭合、或者即使闭合也易复发、腹腔感染重。腹腔感染时血象白细胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残渣。l.多数病者有溃疡病史，急性穿孔前常有溃疡病加重的表现。要根据患者的穿孔部位、年龄、病程长短、穿孔大小、闭合可能性等因素综合评估，一般首选手术治疗。