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工伤赔偿协议书范文(必威体育精装版版)

Modelofindustrialinjurycompensationagreement

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-032733

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合

工伤赔偿协议书范文(必威体育精装版版)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共

和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解

仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉

和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用

人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，

以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做

______________________________工作时，发生_______________._____年_____

月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人

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协议书|AGREEMENT

企业公民常用合

单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其

如下工伤待遇：

（1）医疗费及后续治疗费用为：__________；

（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：__________；

（3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性

伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：_______________；

（4）前述费用计人民币：_______________.

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动

者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他

人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关

系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、

债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续

（如工作交接等）。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张

任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费

用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意

不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单

位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效

力。