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工伤解除劳动合同协议书范本
(2020版)
Modelagreementonterminationoflaborcontractduetoworkinjury
(合同范本)
姓名：____________________
单位：____________________
日期：____________________
编号：YW-HT-036919
合同书|CONTRACT
劳动合同
工伤解除劳动合同协议书范本(2020
版)
说明：以下合同书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行责
任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或
打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。
甲方（用人单位）：
地址：
乙方：
身份证号码：
甲乙双方根据国家有关法律法规，本着平等自愿和诚信的原则，经协商一致，
签订本协议如下：
第一条经乙方申请，甲乙双方协商同意于______年____月____日解除双方
的劳动合同关系。
第二条乙方应在本协议签订后______日内妥善办理所有工作移交手续，离
职后不得作出有损甲方名誉或利益之行为。从此乙方与甲方没有任何关系，不得
再进入甲方的任何厂房及宿舍。
第2页
合同书|CONTRACT
劳动合同
第三条甲方在乙方办理完毕所有工作移交手续后______日内向乙方支付
款项计人民币______元（该款项包括但不限于应支付乙方含加班工资在内的薪资、
年休假工资、高温津贴、奖金、经济补偿金、未签劳动合同双倍工资、提前通知
解除劳动合同赔偿金、甲方应支付之保险费用及含伤残赔偿金、一次性伤残就业
补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇、其他应支付之款项等项目）。
甲方向乙方支付以上款项后，甲方既已履行完毕所有对乙方的义务。乙方如认为
甲方还有其他义务的，在乙方接受以上款项后，既视为乙方已放弃主张的权利。
乙方不得再行向甲方主张（含申诉、起诉、投诉）任何权益。
第四条乙方已仔细核实出勤记录及计算薪酬的其他依据，乙方确认甲方已
依法足额发放乙方任职期间的所有应得薪酬（包含加班费）。乙方因工伤评定的
伤残等级可为______级，乙方本人已知晓，根据法律规定乙方应得的伤残赔偿金、
一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、其他工伤待遇款项可达人民币
______元，但乙方仍旧同意本协议第三条的约定。
第五条甲方应根据相关劳动法律、法规和规定，向乙方提供劳动合同解除
的证明并办理相关退工手续。
第六条签署本协议以后，乙方承认其已经阅读、理解并同意遵守本协议的
每一个承诺，乙方认识到这是一个有法律约束力的协议。本协议一式两份，乙方
已经收到其中一份。
第七条本协议自双方或签章之日起生效。
甲方（签字或盖章）：
年月日
乙方（签字或盖章）：
年月日
第3页
合同书|CONTRACT
劳动合同
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