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手术合同协议书

甲方（患者）：

姓名：__________________

性别：__________________

年龄：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：

名称：__________________

法定代表人：__________________

地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方因[疾病名称]需要进行手术治疗，乙方具备相应的医疗资质和技术条件为甲方实施手术。为明确双方的权利和义务，保障手术的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：

一、手术基本信息

1.手术名称：[具体手术名称]

2.手术时间：预计于[具体日期]进行，实际手术时间以乙方通知为准，但应在合理范围内提前告知甲方。

3.手术地点：[医院具体手术科室及手术室]

4.主刀医生：[医生姓名]，具备[医生资质等级及相关专业经验介绍]

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权了解手术的必要性、手术方案、预期效果、可能存在的风险及替代治疗方案等详细信息。

有权要求乙方对其个人隐私进行必威体育官网网址，包括病情、个人信息等。

在手术过程中，如出现危及生命安全的紧急情况，有权要求乙方采取合理的急救措施。

对乙方提供的医疗服务质量有监督和提出意见的权利。

2.义务

向乙方如实提供本人的病史、过敏史、家族病史等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报，否则由此导致的不良后果自行承担。

按照乙方的要求进行术前各项检查和准备工作，如配合进行身体清洁、禁食禁水等，并遵守乙方的病房管理制度。

签署手术同意书及其他相关医疗文书，表明已充分理解手术的相关情况并同意接受手术。

按照本协议约定支付手术及相关医疗费用。

在术后按照乙方的指导进行康复护理，如按时服药、定期复查等，如有不适及时告知乙方。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权根据甲方的病情制定合理的手术方案，并在必要时调整手术方案，但应及时向甲方或其家属说明调整的原因和内容。

要求甲方及其家属配合医疗工作，如提供相关信息、遵守医院规章制度等。

按照国家规定收取手术及相关医疗费用。

2.义务

以认真负责的态度和符合医疗规范的技术为甲方实施手术，确保手术过程安全、规范。

在手术前，向甲方或其家属详细介绍手术的必要性、手术方案、预期效果、可能存在的风险及替代治疗方案等，解答甲方的疑问，并充分尊重甲方的知情权和选择权。

对甲方的病情及个人隐私予以必威体育官网网址，未经甲方同意，不得向第三方泄露。

为甲方提供必要的术前、术中及术后护理服务，密切观察甲方的病情变化，及时处理手术相关的并发症及其他突发情况。

按照规定妥善保存与手术相关的病历资料等医疗文书，供甲方查阅、复印。

三、手术费用及支付方式

1.手术费用：甲方本次手术预计总费用为人民币[X]元，此费用包括手术费、麻醉费、药品费、医疗器械费、住院费（按预计住院天数计算）等与手术直接相关的费用。但实际费用可能会因手术过程中的具体情况（如使用特殊医疗器械、延长住院时间等）而有所增减，最终费用以乙方实际发生的费用为准。

2.支付方式

甲方在签署本协议后[X]个工作日内，向乙方支付手术预付款人民币[X]元。

手术结束后，甲方在办理出院手续时，根据实际发生的费用，结清剩余款项。如甲方对费用有异议，应先按照乙方要求支付费用，同时可向乙方提出费用核查申请，乙方应在接到申请后的[X]个工作日内进行核查并向甲方反馈结果。

四、手术风险及免责条款

1.手术风险

尽管乙方将尽最大努力确保手术成功，但任何手术都存在一定风险，包括但不限于术中出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织器官、术后伤口愈合不良、出现并发症（如心脑血管意外、肺部感染、深静脉血栓等），甚至可能导致手术失败、残疾或死亡等严重后果。

甲方已充分了解手术可能存在的上述风险及其他无法预见的风险，并愿意承担由此带来的后果。

2.免责条款

因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致手术无法按时进行或出现不良后果的，乙方不承担责任，但应及时通知甲方并提供相关证明。

在手术过程中，如出现无法预见、无法避免且无法克服的医疗意外情况，乙方已采取合理的救治措施仍未能避免不良后果发生的，乙方不承担责任。

甲方未按照乙方的要求进行术前准备、术后康复护理，或隐瞒重要病史、不遵守医嘱等自身原因导致手术出现不良后果的，乙方不承担责任。

五、术后随访与康复指导

1.乙方应在甲方出院时，为其提供详细的术后康复指导，包括饮食、休息、活动、伤口护理等方面的注意事项，并告知甲