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工伤赔偿协议(协议范本)

Industrialinjurycompensationagreement

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-021990

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

工伤赔偿协议(协议范本)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

工伤事故赔偿协议书

甲:XXX

法定代表人:XXX

乙:叶xx，男，45岁，住绵阳市xx区

乙方于2014年1月28日下午16:40分左右在甲方办公室打扫卫生，因地

板较滑不慎在楼梯间滑倒，导致右胫腓骨骨折，甲方将乙方及时送至绵阳市第三

人民医院就诊，为让乙方得到更加及时有效的治疗，甲方于2014年1月29日

将乙方转入专业的绵阳市骨科医院住院治疗，经治疗后复查，现已康复。为妥善

解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成

如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲

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企业公民常用合同

支付的医疗费、交通费、护理费等各项费用共计人民币28067.96[A1]元(大写:贰

万捌仟零陆拾柒元玖角陆分)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订

之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关

系一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后期治疗费用、误工费、护理费、

住院伙食补助费、交通费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性

补助金”)，合计人民币117000元(大写:壹拾壹万柒仟元整)。

3、本协议签订前甲方已支付7000元，本协议签订后五日内，甲方向乙

支付人民币110000元(大写:壹拾壹万元整)，支付账号为：开户行：中国建*银

行绵阳分行

户名：叶*兵

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的

后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，

后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何

形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲

应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补

助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用

和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违

约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

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8、本协议为