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工伤赔付协议(示范协议)
Industrialinjurycompensationagreement
(协议范本)
姓名：____________________
单位：____________________
日期：____________________
编号：YW-HT-021642
协议书|AGREEMENT
企业公民常用合同
工伤赔付协议(示范协议)
说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行
任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或
打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。
甲方(赔付方，单位)：沙坪坝区XX家具厂,经营者黎XX。
乙方(受伤方)：李XX，男，土家族19XX年X月X日出生，住重庆市彭
水县XX镇XX村X组，公民身份证号码513525*********750.
甲乙双方在平等、自愿、公平公正的基础上，经双方各自慎重考虑，并经双
方充分协商，现就工伤赔偿的有关事宜，达成如下一致意见：
案情：乙方受重庆天竹人力资源*理有限公司綦江分公司派遣到甲方单位从
事木工工作。于2013年9月17日中午12点左右在车间用电锯锯木料时，不慎
左眼被弹回的木料弹伤。经医院诊断为左眼球破裂伤，左眼上、下眼睑裂伤，右
侧额部皮肤裂伤，左侧颌面部皮肤裂伤。经重庆市綦江区人力资源和社会保障局
于2013年11月18日作出綦江人社伤认决字[2013]1433号认定工伤决定书
又于2014年2月27日綦江区劳动能力鉴定委员会作出綦劳鉴初字[2014]194号
第2页
协议书|AGREEMENT
企业公民常用合同
劳动能力鉴定结论通知书，其鉴定结论为：伤残伍级，无护理依赖，同意配置义
眼。
1、甲方向乙方支付工伤赔付费用包括一次性工伤医疗补助金、一次性伤残
伤补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、辅助器具费等及因此次工伤致残
的所有项目及金额共计270500元人民币(大写：貮拾柒万零伍佰元整)。
2、本协议为工伤伤残赔付一次性了结依据，双方均不能因此产生任何纠纷
若一方违反本协议所产生的一切损失(含费用但不限于)由违约方承担。
以上协议是甲乙双方的真实意思表示。
本协议一式二份，由甲乙双方各执一份具有同等法律效力。共遵执行。
甲方：XX乙方：XX
XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日
XX图文设计
YuWenGraphicDesignCo.,Ltd.
第3页
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