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《临床诊疗记录规范》;课程目标;目录;第一部分:临床诊疗记录概述;临床诊疗记录的定义;临床诊疗记录的重要性;临床诊疗记录的法律地位;第二部分:病历书写基本原则;真实性原则;及时性原则;完整性原则;规范性原则;必威体育官网网址性原则;第三部分:病历书写的基本要求;病历书写的时间要求;病历书写的内容要求;病历书写的格式要求;病历书写的语言要求;第四部分:门诊病历记录规范;初诊病历记录内容;复诊病历记录内容;急诊病历记录要求;门诊病历常见问题及改进;第五部分:住院病历记录规范;入院记录要求;病程记录规范;首次病程记录内容;日常病程记录要求;上级医师查房记录规范;疑难病例讨论记录要求;会诊记录规范;术前小结要求;手术记录规范;麻醉记录规范;术后首次病程记录要求;出院记录规范;死亡病例讨论记录要求;第六部分:特殊科室病历记录规范;妇产科病历记录特点;儿科病历记录特点;精神科病历记录特点;急诊科病历记录特点;第七部分:电子病历系统功能要求;电子病历系统基本功能;电子签名和身份认证;电子病历的修改和追溯;电子病历的存储和备份;第八部分:医嘱管理规范;医嘱开具基本要求;长期医嘱管理;临时医嘱管理;医嘱执行记录规范;第九部分:病历质量控制;病历质量评价标准;病历质量监控方法;常见病历书写问题及改进措施;病历书写培训与考核;第十部分:病历管理与保存;病历的归档要求;病历的保存期限和销毁规定
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