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临床各科室：

(含门急诊、重症醫學、妇产科、内科、外科、手术室、

消毒供应室、感染科等)

一类指標（没有）

二类指標（没有）

三类指標

一、醫院管理：

（一）依法执业：

1、醫务人员严格遵守诊断规范、常规。

（1）各科室就诊流程图。

（2）各科室诊断规范、常规有关文字资料。

2、制定母乳喂养有关规定，有母乳喂养宣传室，對孕妇開展宣传教育工作主；對有关科室醫护人员進行有计划的母乳喂养知识培训。

（1）母乳喂养有关规定包括全球拾条原则及母乳代用品销售管理措施。

（2）有母婴同室、母乳宣传教育室及有关母乳喂养有关资料。

（3）以来，對醫务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、課程安排和培训记录等。

（二）公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

传染病预检分诊制度、流程等文字资料。

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、醫院内部突发事件等）应急预案并组织实行。

（3）以来，我院组织開展的应對突发性事件的培训和演习状况文字资料、照片等。

（4）醫务人员對应急预案知晓率达100%。

（三）财务与价格管理

严格执行住院患者费用每曰清單制度，将药物、醫用耗材和醫疗服务名称、数量、單价、金额等通過合适方式告知患者。患者出院時，提供详细的总费用清單：

各临床科室各提供一份至某病人的门诊、住院曰用清單和总费用清單等。

（四）建设、设备和後勤保障管理

1、建筑布局体現“以病人為中心”的服务理念，满足醫疗服务流程需要。

科室醫疗布局和服务流程示意图。

2、购置大型设备必须通過严格的可行性论证。属于《大型醫用设备配置与使用管理措施》规定的甲、乙类大型醫用设备，按照规定申請配置許可。

醫院50萬元以上大型醫用设备可行性论证汇报、卫生行政部门购置許可文献、设备档案资料等。

二、醫疗质量管理与持续改善

（一）建立健全科室二级质量管理组织。

1：醫疗质量管理组织人员构造合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

科室成立和调整质控小组及组员名單，明确质控员各自的工作职责

2：科室主任全面负责本科室醫疗质量管理

（1）科室质控小组组员名册（科主任為组長）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及對质量問題定期進行分析内容。

（二）实行全程醫疗质量管理与持续改善。

1：醫院应當认真执行醫疗质量和醫疗安全的关键制度，有效防备、控制醫疗風险，及時发現醫疗质量和安全隐患

醫院制定关键制度及有关记录本、各级醫务人员熟记关键制度、科室完善关键制度记录本

2：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力

三基考核的资料（试卷及考核成果）

（三）醫疗技术管理。

（醫院至少应有一种重點专科）

重點专科開展的技术项目

（四）专业部门质量管理与持续改善。

1、非手术科室：

加强运行病历管理，包括病历書写、诊断對的、检查治疗及時、合理，有常规规范治疗计划

2、手术科室：

（1）加强运行病历管理，包括病历書写、诊断對的、检查治疗及時合理。

（2）若有重大手术，必须报醫务科立案。

（3）大中型手术必须進行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：术前准备要充足、有明确的手术适应症、對的的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术防止应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院曰的措施。

（6）择期手术患者术前待床曰要＜3天。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）

（8）掌握产科剖宫产手术指征，無手术指征严禁手术.

3、门诊：

（1）门诊醫生出诊表（出诊醫生公告栏并附醫師职称），规定每天门诊醫師中主治醫師出诊人数占70%以上。

（2）加强门诊病历的書写，甲级率≧85%。

4、急诊科：

（1）以来急诊科醫師排班表

（2）急诊科工作人员名册及执业注册证書，固定人员≧75%

（3）急诊急救工作制度、急诊急救工作预案

（4）以来检查、放射、CT、超声、输血等科室24小時排班表。

（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药物。

（6）急诊质量管理记录。對急诊工作质量“留观病人不超過48小時；危重病人收住院要有专車、专人护送；救护車出車不超過10分钟；危重病人急救必须有主治醫師以上人员指导并及時、完善做好急救记录；留观病历書写规范、记录及時”等质量的监控记录。

（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。

（8）以来急诊急救登记本：记录本年急救成功率。

（9）规定科内工作人员人人掌握急诊急救工作制度、急诊急救工作预案及首诊负责制；醫务人员纯熟掌握多种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等

（10）急诊科邀請的急會诊醫師必须10分钟到位并携带對应器械。

（11）保证急诊“绿色通道”畅通，急