麻醉药品临床使用与规范化管理培训(全文).docVIP

一、疼痛的诊断与发生机制

一、第五生命体征——疼痛

????世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986年)给疼痛的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”

????1995年，美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征。2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的根本权利”。2002年第10届IASP大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。需要强调的是，慢性疼痛是一种疾病不仅仅在于疼痛本身，更重要的是在慢性疼痛中，长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制。而及早控制疼痛，至少可以延缓这一过程的开展。另一方面，对于患者而言，慢性疼痛也不仅仅是一种痛苦的感觉体验。调查研究显示，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动。

????疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反响机制，也是疾病的病症。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛那么常伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。

????从医学伦理学和尊重人权的角度出发，每一个医务工作者都应该充分认识到患者有陈述疼痛，得到完善镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。临床上应加强对疼痛的重视。只有正确地认识疼痛，才可以正确地进行评价和治疗。改善疼痛评价和治疗要做到：

????1、疼痛作为第5生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。在出现以下情况时，需将疼痛作为第5生命体征，以正确评价疼痛。

????????在实施疼痛干预措施的一定时间内，以评价疼痛的变化和镇痛措施的效果。

????????任何预期可能引起痛苦的措施、行为之后，以评价疼痛的程度。

????????慢性疼痛的持续过程中。

????????每一次新的疼痛出现时，以正确认识和评价疼痛。

????2、患者是自身疼痛的体验者和表述者，鼓励患者之间的互相交流；只有患者才能真正了解其自身的疼痛感觉类型、疼痛如何影响生活以及如何减轻疼痛。

????3、患者有权对自身的疼痛进行客观评价。

二、疼痛的分类

????1、依病理学特征，疼痛可以分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛(或两类的混合性疼痛)。

????伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反响，疼痛的感知与组织损伤有关。正常情况下，疼痛冲动由神经末梢产生，神经纤维负责传递冲动。当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称为神经病理性疼痛。

????2、依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。

????急性疼痛指短期存在(少于2个月)、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。突发性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常是指由于疼痛强度突然增加导致接受慢性阿片类药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛。如果在初始阶段疼痛未得到完全控制，急性疼痛有可能会开展为慢性疼痛，这可能是由于疼痛传导路径发生病理改变，从而成为疼痛产生的病因。

????慢性疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量，可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。慢性疼痛的时间界限说法不一，多数将无明显组织损伤，但持续3个月的疼痛定义为慢性疼痛。

????慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同。对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性。慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保存患者的生活质量。

????3、其他特殊的疼痛类型还包括反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等。

三、疼痛发生的机制

????过去对急性疼痛和慢性疼痛之间的差异没有足够的认识，现在临床上对两类疼痛在病因学、发生机制、病理生理学、病症学、诊断、治疗上的差异有了明确的认识，认为急性疼痛是疾病的一个病症，而慢性疼痛本身就是一种疾病。

????疼痛形成的神经传导根本过程可分为4个阶梯。伤害感受器的痛觉传感(transduction)，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递(transmission)，皮层和边缘系