医学课件-静脉溶栓病例分享.pptxVIP

医学课件-静脉溶栓病例分享汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗方案

6.治疗过程

7.预后评估

8.经验总结

01病例概述

患者基本信息患者年龄患者，男，56岁，有高血压病史10年，糖尿病病史5年。患者体型偏胖，BMI指数为28.9。职业及居住患者为城市居民，从事办公室工作，长期久坐，缺乏运动。居住地空气质量较好，但饮食结构较为油腻。既往病史患者既往有心肌梗死史，已接受药物治疗，控制较好。无手术史、过敏史及家族遗传病史。

入院情况入院时间患者于2023年4月5日因突发左侧肢体无力、言语不清3小时入院。主诉症状患者主诉左侧肢体无力，无法抬起，言语不清，伴有恶心，无头痛、呕吐、意识障碍等症状。入院评估入院后立即进行神经系统检查，发现左侧肢体肌力2级，NIHSS评分8分，初步诊断为急性脑梗死。

病史采集发病经过患者于活动时突感左侧肢体无力，持续约3小时，无明确诱因。发病前无情绪激动、劳累等诱因。既往病史患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无心脏病史，吸烟史20年，已戒烟2年。家族史患者家族中无类似病史，父母均已故，家族中无心脑血管疾病患者。

02体格检查

一般情况生命体征患者体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。生命体征稳定。神志意识患者意识清醒，反应灵敏，无定向障碍，能够正确回答问题。一般状况患者面色略苍白，神志清楚，体型偏胖，精神状态可，能够配合医生进行检查和询问。

神经系统检查运动功能左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧肢体肌力减退明显，不能对抗阻力。感觉功能患者左侧面部及肢体痛觉减退，右侧感觉正常。痛觉、触觉、温度觉均存在，无异常感觉。神经反射左侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射减弱，右侧反射正常。未引出病理反射。

其他系统检查循环系统心率88次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血压145/90mmHg，脉压差35mmHg。呼吸系统呼吸频率20次/分钟，呼吸音清晰，无干湿啰音。胸部叩诊呈清音，双肺呼吸音对称。消化系统腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。肠鸣音正常，无异常排便。

03辅助检查

实验室检查血常规白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。生化检查血糖6.8mmol/L，肝功能ALT35U/L，AST25U/L，肾功能BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L。凝血功能APTT34秒，PT12.5秒，INR1.0，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。

影像学检查头部CT头部CT扫描发现左侧大脑中动脉供血区域低密度影，提示急性脑梗死。病变区域约为3cm×2cm。颈部血管超声颈部血管超声检查显示左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉及椎动脉血流正常。心脏超声心脏超声检查未见明显异常，心功能良好，无瓣膜疾病。

心电图检查常规心电图心电图显示窦性心律，心率88次/分钟，未见明显的心律失常和心肌缺血改变。运动负荷试验进行运动负荷试验后，心率上升至120次/分钟，ST段未见明显压低，提示运动耐量良好，无心肌缺血证据。心肌酶谱心肌酶谱检查正常，肌酸激酶（CK-MB）和肌酸磷酸激酶（CPK-MB）均在正常范围内，无心肌梗死迹象。

04诊断分析

初步诊断疾病诊断根据患者的病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为急性脑梗死（脑卒中）。梗死部位梗死部位位于左侧大脑中动脉供血区域，符合大脑中动脉供血区急性脑梗死的典型症状。病因分析考虑患者有高血压、糖尿病等危险因素，结合影像学检查结果，推测可能的病因为动脉粥样硬化导致的血栓形成。

鉴别诊断脑出血需与脑出血鉴别，脑出血通常有头痛、呕吐等症状，CT检查可见高密度影。患者症状不支持脑出血诊断。短暂性脑缺血发作需与短暂性脑缺血发作（TIA）鉴别，TIA症状短暂，多在24小时内恢复。患者症状持续超过3小时，不支持TIA。其他血管性疾病需排除其他血管性疾病，如动脉炎、夹层动脉瘤等，这些疾病可能引起类似症状，但通常有其他特异性体征或影像学特征。

诊断依据病史及症状患者突发左侧肢体无力，言语不清，持续时间超过3小时，符合急性脑梗死的临床表现。神经系统检查左侧肢体肌力减退，NIHSS评分8分，提示神经功能障碍明显。影像学检查头部CT显示左侧大脑中动脉供血区域低密度影，与临床症状相符，支持急性脑梗死的诊断。

05治疗方案

药物治疗抗血小板聚集给予阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，口服，以抑制血小板聚集，预防血栓形成。抗凝治疗使用低分子肝素钙5000IU，每日一次，皮下注射，抗凝治疗以预防血栓扩展。脑保护治疗给予神经节苷脂钠0.2g，静脉滴注，每日一次，