文化和科技融合示范基地（单体类）申报表.doc

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文化和科技融合示范基地

（单体类）

申报表

申报单位（加盖公章）

基地负责人

推荐部门

日期

二○二四年制

填表说明：

一、本《文化和科技融合示范基地申报表（单体类）》（以下简称《申报表》）为申报认定“文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各地市科技行政管理部门和党委宣传部门填写初审推荐意见。

二、申报单位在填写《申报表》时，须对照《文化和科技融合示范基地管理办法》的相关要求，并按照本《申报表》的格式如实填写，若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报认定资格。

三、本《申报表》须同时附以下材料：

（1）申报书（包括发展历程、主要产品和服务介绍、管理制度和组织架构、社会和经济效益分析；主营业务在本行业或本领域内的地位、示范带动作用及品牌影响力情况；科技成果转化和新技术推广应用效果分析；创新能力分析等）；

（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、重点任务、具体举措、预期效益、文化重点领域关键核心技术进展情况、新技术产业化推广应用成效、相应的年度推进计划等）；

（3）基地近3年来（成立不足3年的自成立之日起）所获省级或其他奖励、荣誉和扶持情况。

（4）基地为企业的，应提供以下材料：营业执照复印件；最近2年经会计师事务所审计的年度财务报表；开户银行开具的企业信用状况的资信证明；税务部门提供的上一年度完税证明。

（5）基地为事业单位的，应提供以下材料：事业单位法人证书；最近2年的年度财务报告。

四、本《申报表》中所填写的数据需提供有效证明材料。

文化和科技融合示范基地申报表（单体类）

申报单位名称

成立时间

基地负责人及职务

办公电话/手机

基地联系人及职务

办公电话/手机

通讯地址

邮政编码

E-mail

传真

基地业务情况

主营业务

主要产品

主营业务

种类数量

其中运用新技术开发的业务种类数量

基地基本情况介绍

（500字以内）

经济效益

收入总额

（万元）

利润总额

（万元）

纳税总额

（万元）

文化科技产品收入（万元）

2021

2021

2021

2021

2022

2022

2022

2022

2023

2023

2023

2023

社会效益

获得省级及以上荣誉

称号/奖项数量

其他荣誉

称号/奖项数量

2021

2021

2022

2022

2023

2023

从业者情况

基地职工数量

具有本科以上学历人员

占当年职工总数的比例

创新绩效

研发投入资金额

（万元）

购买技术服务的费用（万元）

自主知识产权数量

2020

2020

2021

2021

2022

2022

科技成果转化数量

成果被文化企事业单位采用

数量

2020

2020

2021

2021

2022

2022

获得政府资金支持情况

获省级及以上专项资金支持金额（万元）

其他专项资金支持金额

（万元）

2021

2021

2022

2022

2023

2023

目标计划

未来三年营业收入

年均增速（万元）

未来三年年均

研发投入（万元）

未来三年年均购买技术服务费用（万元）

未来三年新获

自主知识产权数量

未来三年

科技成果转化数量

未来三年成果被文化企事业单位采用数量

省级科技行政管理部门和党委宣传部门

审核意见

（科技行政管理部门盖章）（党委宣传部门盖章）

年月日年月日