2025年火龙果系统护理不良事件报告书写范文.docx

研究报告

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2025年火龙果系统护理不良事件报告书写范文

一、事件概述

1.事件发生时间

(1)2025年2月15日，火龙果系统在运行过程中发生了一次严重的护理不良事件。该事件发生在我国某大型医疗机构的信息化中心，该中心负责整个医院的信息化建设与运维工作。事件发生时，系统正处于高峰使用时段，众多医护人员正在通过火龙果系统进行病患信息的录入、查询和护理工作。

(2)当天上午9点30分左右，火龙果系统突然出现异常，导致部分功能模块无法正常使用，包括病患信息查询、医嘱下达、药物管理等关键功能。这一异常情况迅速引起了信息化中心的注意，中心立即启动应急预案，组织技术人员进行排查和修复。然而，由于事件发生突然，初步排查结果显示，问题的根源在于系统数据库的损坏。

(3)经过紧急抢修，火龙果系统在当天下午3点左右恢复正常运行。此次事件共影响了约500名医护人员的工作，导致部分病患的护理工作出现延误。事件发生后，信息化中心对此次事件进行了详细调查，并对相关责任人进行了责任认定。同时，中心也对火龙果系统进行了全面的安全检查和优化，以确保类似事件不再发生。

2.事件发生地点

(1)事件发生的地点位于我国某沿海城市的中心区域，具体位置为该市一所规模庞大、设施完备的三级甲等医院的信息化中心。该医院成立于上世纪80年代，历经多次扩建和升级，目前已成为该地区医疗行业的标杆和示范单位。

(2)该信息化中心位于医院的主楼五楼，占地面积约1000平方米，拥有独立的空调系统和消防设施。中心内部布局合理，分为技术支持区、系统维护区、数据存储区和接待区等不同功能区域。其中，技术支持区和系统维护区配备了先进的服务器和网络设备，为全院的医疗信息化工作提供稳定的技术支持。

(3)在事件发生当天，信息化中心的日常工作正在进行中，各类技术人员正忙碌地处理着医院的日常信息运维工作。中心内环境安静整洁，各类信息设备和资料摆放有序，确保了工作效率的稳定性。然而，就在这一繁忙的时刻，火龙果系统突然出现了故障，使得整个信息化中心的工作节奏被迫打乱，也对医院的正常运行造成了一定的影响。

3.事件涉及人员

(1)事件涉及的人员主要包括医院信息化中心的技术团队、医院各科室的医护人员以及医院的管理层。技术团队由系统管理员、网络工程师、数据库管理员等专业技术人员组成，他们负责火龙果系统的日常维护和故障排除。在事件发生时，这些技术人员立即响应，全力投入到故障排查和修复工作中。

(2)医院的医护人员是火龙果系统的直接使用者，他们在事件发生时受到了直接影响。包括医生、护士、药剂师等，他们在病患信息查询、医嘱下达、药物管理等方面的工作受到了阻碍。这一事件对他们的日常工作造成了不小的困扰，也引起了患者和家属的担忧。

(3)事件还涉及医院的管理层，包括医院院长、副院长以及各科室负责人。管理层在事件发生后，迅速召开紧急会议，了解情况并指导相关部门采取相应的应对措施。同时，他们还负责向上级部门汇报事件情况，确保医院能够在事件中保持良好的社会形象，并尽快恢复正常秩序。在整个事件处理过程中，管理层与技术人员、医护人员紧密协作，共同应对挑战。

二、事件背景

1.系统简介

(1)火龙果系统是一款专为医疗机构设计的信息化管理系统，集成了病患信息管理、医嘱管理、药物管理、护理管理等多个功能模块。该系统采用先进的数据库技术和网络通信技术，能够实现院内信息的高效流转和共享。自2008年投入使用以来，火龙果系统在提升医院运营效率、保障医疗质量方面发挥了重要作用。

(2)火龙果系统具备以下几个显著特点：首先，系统界面友好，操作简便，即便是非专业技术人员也能快速上手。其次，系统具备强大的数据存储和分析能力，能够满足医院日益增长的数据处理需求。此外，火龙果系统支持多种移动终端访问，医护人员可以通过平板电脑、智能手机等设备随时随地查看病患信息和执行医嘱。

(3)火龙果系统还具备严格的权限管理机制，能够确保病患隐私和信息安全。系统采用多层次的安全认证体系，对用户权限进行细致划分，防止未经授权的操作。此外，系统定期进行数据备份，以防数据丢失或损坏。在过去的几年里，火龙果系统经过多次升级和优化，已成为我国众多医疗机构信赖的信息化工具。

2.系统运行环境

(1)火龙果系统的运行环境要求严格，以确保系统的稳定性和安全性。该系统部署在专用服务器上，服务器配置了高性能的CPU、充足的内存和高速的硬盘存储。服务器机房位于医院内部，配备了先进的空调系统和不间断电源（UPS），以防止因温度波动或电力故障导致系统停机。

(2)系统的网络环境采用千兆以太网，确保数据传输的快速和稳定。网络设备包括交换机、路由器等，均由知名品牌提供，并经过严格的质量检测。网络连接覆盖整个医院，包括各个科室、病房和行政区域，确