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王超群：积极推动医疗保险制度改革

医疗卫生体系主要由三大主体构成：患者、医生和医疗保障基金。随着医疗保障基金占卫生总费用的比重不断增长，其重要性日益凸显。中国公共医疗保障基金占卫生总费用的比重由2023年的38.3%上升到2023年的55.8%，但仍远低于经济合作与进展组织（OECD）国家72.6%的平均水平。中国医疗保障制度的主体是社会医疗保险，因此应注意发挥其在医改中的引领性作用。

医疗保险具备多功能

一般认为，医疗保险制度只是一个第三方付费者，仅具有风险分散功能。事实上，医疗保险制度具有诸多重要功能。

医疗保险在资金筹集环节，在理论上具备收入再安排的功能；在供应现金补偿和医疗费用补偿环节，具备分散收入损失风险和医疗费用风险的功能。医疗保险收入再安排和风险分散的力量取决于详细制度设计，如筹资方式、收入界定、筹资上下限确实定、低收入人群豁免政策等均会影响筹资的公正性，而医疗保险的保障人群、保障工程、保障水平和封顶线设置等打算其分散风险的力量和公正性。

医疗保险支付方式会极大影响医生行为。医生是理性人，追求个人效用最大化。当采纳后付制的按效劳工程付费时，由于鼓舞多劳多得，医生便会诱导需求。在存在价格管制的背景下，医生只得开大处方、大检查，以致消失药价虚高、检查过度的状况。当采纳预付制的支付方式时，如按人头付费、按病种付费，医生开的处方和检查越多，本钱越高、盈余越少，医生便会尽力削减用药和检查，甚至推诿重症患者。

医疗保险待遇保障方式会极大影响患者的行为。当医疗保险不保小病或者虽保小病但报销比例较低时，由于医疗效劳质量偏好，患者会涌向大型医疗机构就诊；当医疗保险大小病统包，并且设置严格的转诊报销要求时，患者会在质量和价格之间权衡，从而约束患者就医行为。

医疗保险极大影响了医疗资源配置。医疗保险的支付范围、支付标准、支付方式等均会影响医疗资源的配置。中国医疗保险支付范围以保大病为主，导致住院效劳占卫生总费用的比重偏高。按效劳工程付费很简单加剧城乡之间、地区之间医疗资源配置的不均，而按人头付费则能够均衡医疗资源。

此外，医疗保险支付名目打算了何种医疗技术、器械和药品能够获得报销，这会极大影响医疗技术进步和医药产业进展。医疗保险支付方式尤其是DRGs对医院的本钱和临床数据的要求特别高，迫使医疗保险机构和医疗机构加强本钱和财务核算以及信息化建立，促进医院的现代化。

最大化医疗保险制度功能

如何才能最大化医疗保险制度的上述功能？我们可以将医疗效劳供方的资金来源分为两个方面：患者和医疗保险机构。医疗保险基金占供方收入的01。当医疗保险基金占比为0时，不存在医疗保险，也就没有上述任何一项功能。此时，供方收入全部来自于高度分散的患者，供方的补偿方式实际上是按效劳工程付费，往往导致医生诱导需求严峻，医疗资源配置失衡。

即使医疗保险基金占比到达50.0%，医疗保险也很难掌握供方的行为。由于，即使医疗保险对供方实行预付制的支付方式，如按人头付费、按DRGs付费等，也仅能保证医疗保险基金本身收支平衡，但却会导致供方将费用转嫁给诸如门诊患者、外地患者或者医疗保险名目外医药效劳工程等，加重患者医疗负担，最终难以约束供方行为，也无法掌握卫生总费用上涨。这就像是用手捏气球一样，一边瘪下去了，另一边却鼓起来了。

同时，仅仅提高医疗保险基金占卫生总费用的比重还不够，还需要改革支付方式，确立适当的支付方式和支付标准。二者的目的均在于转变医生的行为方式。前者更为直接，后者则较为间接。比方，通过提高对偏远地区、基层医疗机构和妇幼部门的支付标准，可以吸引更多的高质量医生前往从业，均衡卫生财力和人力资源。