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王超群:积极推动医疗保险制度改革
医疗卫生体系主要由三大主体构成:患者、医生和医疗保障基金。随着医疗保障基金占卫生总费用的比重不断增长,其重要性日益凸显。中国公共医疗保障基金占卫生总费用的比重由2023年的38.3%上升到2023年的55.8%,但仍远低于经济合作与进展组织(OECD)国家72.6%的平均水平。中国医疗保障制度的主体是社会医疗保险,因此应注意发挥其在医改中的引领性作用。
医疗保险具备多功能
一般认为,医疗保险制度只是一个第三方付费者,仅具有风险分散功能。事实上,医疗保险制度具有诸多重要功能。
医疗保险在资金筹集环节,在理论上具备收入再安排的功能;在供应现金补偿和医疗费用补偿环节,具备分散收入损失风险和医疗费用风险的功能。医疗保险收入再安排和风险分散的力量取决于详细制度设计,如筹资方式、收入界定、筹资上下限确实定、低收入人群豁免政策等均会影响筹资的公正性,而医疗保险的保障人群、保障工程、保障水平和封顶线设置等打算其分散风险的力量和公正性。
医疗保险支付方式会极大影响医生行为。医生是理性人,追求个人效用最大化。当采纳后付制的按效劳工程付费时,由于鼓舞多劳多得,医生便会诱导需求。在存在价格管制的背景下,医生只得开大处方、大检查,以致消失药价虚高、检查过度的状况。当采纳预付制的支付方式时,如按人头付费、按病种付费,医生开的处方和检查越多,本钱越高、盈余越少,医生便会尽力削减用药和检查,甚至推诿重症患者。
医疗保险待遇保障方式会极大影响患者的行为。当医疗保险不保小病或者虽保小病但报销比例较低时,由于医疗效劳质量偏好,患者会涌向大型医疗机构就诊;当医疗保险大小病统包,并且设置严格的转诊报销要求时,患者会在质量和价格之间权衡,从而约束患者就医行为。
医疗保险极大影响了医疗资源配置。医疗保险的支付范围、支付标准、支付方式等均会影响医疗资源的配置。中国医疗保险支付范围以保大病为主,导致住院效劳占卫生总费用的比重偏高。按效劳工程付费很简单加剧城乡之间、地区之间医疗资源配置的不均,而按人头付费则能够均衡医疗资源。
此外,医疗保险支付名目打算了何种医疗技术、器械和药品能够获得报销,这会极大影响医疗技术进步和医药产业进展。医疗保险支付方式尤其是DRGs对医院的本钱和临床数据的要求特别高,迫使医疗保险机构和医疗机构加强本钱和财务核算以及信息化建立,促进医院的现代化。
最大化医疗保险制度功能
如何才能最大化医疗保险制度的上述功能?我们可以将医疗效劳供方的资金来源分为两个方面:患者和医疗保险机构。医疗保险基金占供方收入的01。当医疗保险基金占比为0时,不存在医疗保险,也就没有上述任何一项功能。此时,供方收入全部来自于高度分散的患者,供方的补偿方式实际上是按效劳工程付费,往往导致医生诱导需求严峻,医疗资源配置失衡。
即使医疗保险基金占比到达50.0%,医疗保险也很难掌握供方的行为。由于,即使医疗保险对供方实行预付制的支付方式,如按人头付费、按DRGs付费等,也仅能保证医疗保险基金本身收支平衡,但却会导致供方将费用转嫁给诸如门诊患者、外地患者或者医疗保险名目外医药效劳工程等,加重患者医疗负担,最终难以约束供方行为,也无法掌握卫生总费用上涨。这就像是用手捏气球一样,一边瘪下去了,另一边却鼓起来了。
同时,仅仅提高医疗保险基金占卫生总费用的比重还不够,还需要改革支付方式,确立适当的支付方式和支付标准。二者的目的均在于转变医生的行为方式。前者更为直接,后者则较为间接。比方,通过提高对偏远地区、基层医疗机构和妇幼部门的支付标准,可以吸引更多的高质量医生前往从业,均衡卫生财力和人力资源。
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