病史收集介绍与讲解.pptx

病史收集(HistoryTaking);一、病史收集的目的;二、病史收集的原则;三、病史收集过程;四、病史的种类;(二)NursingHistory–评估整体健康模式

1.协助确立现存或可能存在的健康问题。

资料收集概分两种方向：

(1)以护理理论做为评估工具：

Orem自我照顾理论、罗氏适应模式理

论、Gordon功能性健康型态…。

(2)生、心、社会与灵性四个层面的健康

评估。;五、MedicalHistory的内容;(二)主诉(ChiefComplaint,C.C.)或 求诊的原因(reasonforseekingcare)

1.目的：

了解个案就紧的主要原因。

2.内容：

不是诊断，而是出自病人口中简短、自 发性的陈述，说明他来求诊的原因。包 括一个或多个征象或症状，及其经过时 间。病人自己说的话要用“”或「」标 示出来。; 3.注意事项：

采开放式问话让个案自由陈述问题。

以个案所用字眼做记录，不要任意解释或加上医学术语。

记录时尽量简单扼要。

记录主要征象或症状，及其经过时间。;范例：

主诉：「今天早上收他发现昏昏沈沈的叫不起来，这一个星期两条腿有点肿、皮肤颜色比较深，右小腿从昨天开始有点发红。」;(三)现在病史(HistoryofPresentIllness,P.I.)或现在的健康状况

1.目的：

将造成个案求医事件的确实情况、因果 关系、来龙去脉询问清楚，并按时间顺 序纪录。有助找出问题所在，推敲致病 因及拟出处理办法。; 2.内容：

位置：个案应明确指出病症所在位置

性质：对疼痛或其它症状(大便、呕吐物…)的形容词句；例如疼痛描述为刺痛、钝痛、烧灼痛…

量或严重程度：量化症状或是请个案描述病症影响生活的程度。

时间：包括发作时间、发作长短、发作频率。

;从事的活动：当病症发作时人在那里？在做什么？什么情形会引发？

加重或缓解因素：什么因素会使病症加重或缓解？

相关因素：这个病症有没有和其它症状相关？

病人的感受：问个案此一病症对他日常生活的影响，找出此病症对他的意义。; 3.记录方式：PQRSTU

P(Provocation/Palliative)：激发或缓解因素

Q(Quality)：性质

R(Region/Radiation)：部位及幅射部位

S(Severity/Quantity)：严重程度及量

T(Timing)：时间因素

U(UnderstandPatient’sPerception); 4.注意事项：

需按发生顺序(年代、时间)记录事件

现在病史包括：从第一次发作时的症状到现在的状况【入院后「现在的状况」是针对个案当时就医主要原因发展到现在的状况做简单陈述，不是将住院治疗经过写在这里】。

现在的健康状况(currenthealthstatus)：对健康的人来说，这是一项他对自己的一般健康状况，做简短的描述;范例：

现在病史：糖尿病20年了平日并未定期测量血糖，全凭自己感觉控制运动、饮食量，生活大多自理，家人会定期到诊所帮个案拿药，个案也会自行服用，过去从未有低血糖或昏睡的情况发生；今天早上家人叫个案起床，发现他嗜睡不易叫起，而且最近一星期个案两腿自小腿膝下到脚背水肿、脚踝皮肤颜色呈暗褐色，有闷痛感，到了傍晚症状加剧，若抬高双腿则可缓解，并不影响日常生活活动；但从昨天开始右侧脚踝有发红现象，加上嗜睡不易叫起，所以送到本院急诊室求治。个案到院时意识呈嗜睡状态，给予注射大量静脉点滴后直接转入本病房01A床；目前意识清醒，卧床休息，以大量静脉点滴及注射胰岛素控制血糖，最近一次在急诊室所测F/S480mg/dl。;(四)过去病史(PastHistory)

1.目的:

了解病人过去的主要疾病、求医的经验 及其对本身健康照顾的态度。

2.内容:

孩童时候的病、意外或伤害、严重的疾 病或慢性病、住院记录、开刀、生产 史、预防注射、上一次检查的日期、过 敏史、现在所用的药物(需包括：药名、 服用方式，还包括避孕药、维他命及健 康食品);(五)家族史(FamilyHistory)

1.目的：

了解个案家中成员的一般健康状况，藉 此可以发现家族中是否具有遗传倾向的 疾病，对于个案目前及未来的健康问题 和需求是相当重要的。

2.内容：

以个案为基准至少包括三代之疾病史、 年龄、职业、死亡成员的成因与年龄。

3.注意事项：

为了便于阅读，可以家庭树来呈现个案 的家庭状况。;范例：

家族史：个案表示家中有气喘的遗传疾病。个案父母和兄弟有气喘的疾病。至于是父或母、哪一位兄弟患有气喘，个案则以摇头表示并无说明。个案的小孩当中并无人