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大学研究生因公出国、赴港澳台地区申请表

所在院系： 专业（研究所）：

姓名

性别

党派

出生日期

出生地

学科

学号

导师姓名

与电话

预计毕业年月

研究方向

是否开题

硕士生□博士生□直博生□

协议名称

身份证号码

E-mail地址

外语

状况

语种

是否免试

考试时间

校内考试

六级成绩

托福成绩

WSK成绩

笔试:口试:听力:

前往国别地区

拟出境日期

在外期限

天(月)

出国（境）路线

出国(境)类别

出国（境）费用来源

护照/通行证状况：1、有2、无

国际会议（）

访问考察（）

合作研究（）

攻读学位（）

其它（）

去程旅费（）

回程旅费（）

境外生活费（）

注册费（）其它费用（）

护照号/通行证号：

有效期至：年月日

联系电话

单位（研究所）

宿舍或手机

出国（境）任务的具体内容、预期目标(如参加会议请写出会议中文名称、论文题目、本人为第几作者、本论文共有几人出席会议)

国(境)外邀请人姓名、职

务、单位(中、外文)

导师审查意见（思想素质、工作态度、期限、经费、必要性、对研究生论文所起的促进作用等）

导师（签字）：

院（系、所）

审查意见

1、申请人人事关系在()不在()校内；

2、同意在外停留天；

3、有()无()科技泄密问题；

4、有()无()知识产权保护问题；

5、涉及()不涉及()政治敏感问题；

院长（主任）（签字）：

年月日（公章）

职能部门领导会签意见

签章：

年月日

外事暨台港澳办意见

签章：

年月日

校领导审批意见

签发人：

年月日

备

注

经办人：

xx大学研究生公派出国（境）承诺

本人已阅读并知悉《xx大学因公出国（境）审批管理办法（修订）》，以及国家和学校关于在境外医疗费不予报销的相关规定，同意按学校规定执行，需由本人购买医疗和意外伤害保险，由本人自行承担相应责任。

申请人（签字）

申请日期：年月日