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手术安全核查表

姓名性别年龄科别床号住院病历号术者

手术日期麻醉方式手术方式

麻醉实施前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。

患者姓名、性别、年龄正确：□是□否

手术方式确认：□是□否

手术部位与标识正确：□是□否

手术知情同意：□是□否

麻醉知情同意：□是□否

麻醉访视单：□是□否

麻醉设备安全检查完成：□是□否

静脉通道建立完成：□是□否

患者是否有过敏史：□是□否

抗菌药物皮试结果：□是□无

仪器设备检查完成：□是□否

皮肤是否完整：□是□否

术野皮肤准备正确：□是□否

困难气道：□否□是,已准备设备

误吸风险：□否□是,已准备设备

术前备血：□是□无

输血同意书：□有□无

影像学资料：□有□无

假体：□有□无

体内植入物：□有□无

其他：

手术医师签名：麻醉医师签名巡回护士签名：

手术开始前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。

患者姓名、性别、年龄正确：□是□否

手术方式确认：□是□否

手术部位与标识确认：□是□否

需要相关影像资料：□是□否

其它：

手术、麻醉风险预警：

①手术医师陈述：□预计手术时间

□预计失血量□手术关注点□其它

②麻醉医师陈述：□麻醉关注点□其它

③手术护士陈述：□物品灭菌合格

□仪器设备□术中特殊用药情况□其它

□术前术中特殊用药情况

手术医师签名：麻醉医师签名巡回护士签名：

患者离开手术室前：手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。

患者姓名、性别、年龄正确：□是□否

实际手术方式确认：□是□否

手术用药、输血的核查□是□否

手术用物清点正确：□是□否

手术标本确认：□是□否

各种管路：□中心静脉通路□动脉通路

□气管插管□伤口引流

□胃管□导尿管□其他

患者去向：□恢复室□病房□ICU病房

□其他

皮肤是否完整：□是□否

□其他：

手术医师签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：