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2025年中文版简明烧伤患者健康量表

烧伤患者健康量表旨在评估烧伤患者在康复过程中的健康状况及生活质量。以下为2025年中文版简明烧伤患者健康量表的具体内容：

一、基本信息

1.患者姓名：________________

2.性别：□男□女

3.年龄：____岁

4.民族：________________

5.职业：________________

6.烧伤原因：________________

7.烧伤部位：________________

8.烧伤面积：________________

9.烧伤深度：□浅Ⅱ度□深Ⅱ度□Ⅲ度

10.烧伤时间：________________

二、生理功能

1.饮食状况：□正常□减少三分之一以上

2.体重变化：□正常□下降5%以上□上升5%以上

3.睡眠质量：□良好□一般□较差

4.排便状况：□正常□便秘□腹泻

5.排尿状况：□正常□尿频□尿急□尿痛

6.疼痛程度：□无痛□轻度□中度□重度

7.活动能力：□正常□轻度受限□中度受限□重度受限

三、心理状态

1.情绪波动：□无□轻度□中度□重度

2.焦虑程度：□无□轻度□中度□重度

3.抑郁症状：□无□轻度□中度□重度

4.社交恐惧：□无□轻度□中度□重度

5.自我认知：□良好□一般□较差

四、日常生活能力

1.洗澡：□能独立完成□需要协助

2.穿衣：□能独立完成□需要协助

3.进食：□能独立完成□需要协助

4.控制大小便：□能独立完成□需要协助

5.移动能力：□能独立完成□需要协助

6.工作能力：□能正常工作□需要调整□无法工作

五、社会功能

1.家庭关系：□良好□一般□较差

2.社交活动：□良好□一般□较差

3.学习能力：□良好□一般□较差

4.经济状况：□良好□一般□较差

六、医疗状况

1.伤口愈合情况：□良好□一般□较差

2.并发症：□无□有

3.用药情况：□无□有

4.复诊次数：____次

5.康复训练：□有□无

七、综合评价

1.总体健康状况：□良好□一般□较差

2.生活质量：□良好□一般□较差

3.对康复的信心：□良好□一般□较差

（请患者或家属根据实际情况填写以上内容，以供医生参考。）