医院医保内审管理制度.docxVIP

第一章总则

第一条为了规范医院医保管理工作，加强医保资金使用监管，提高医保资金使用效益，保障医保基金安全，根据《中华人民共和国医疗保险法》及国家、省、市有关医疗保险的规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院医保工作的内部控制，包括医保部门、临床科室、医技科室等相关部门。

第三条医院医保内审工作应遵循客观、公正、严谨、高效的原则。

第二章内审组织与职责

第四条医院设立医保内审领导小组，负责组织、协调、监督医保内审工作。

第五条医保内审领导小组职责：

（一）制定医保内审工作计划，并组织实施；

（二）审核医保部门的工作报告，提出改进意见；

（三）对医保工作中的重大问题进行调查处理；

（四）对医保内审工作中发现的违规问题，提出处理建议；

（五）对医保内审工作进行总结，完善医保内审制度。

第六条医保内审小组负责具体实施医保内审工作。

第七条医保内审小组职责：

（一）根据医保内审工作计划，制定内审方案；

（二）组织实施内审工作，对医保部门、临床科室、医技科室等进行现场检查；

（三）收集、整理内审资料，撰写内审报告；

（四）对内审中发现的问题提出整改建议，跟踪整改落实情况；

（五）对医保内审工作进行总结，提出改进措施。

第三章内审内容与程序

第八条医保内审内容：

（一）医保政策执行情况；

（二）医保资金使用情况；

（三）医保报销审核情况；

（四）医保病历、处方、费用结算情况；

（五）医保内部管理制度执行情况；

（六）其他需要内审的事项。

第九条医保内审程序：

（一）制定内审方案；

（二）组织实施内审工作；

（三）收集、整理内审资料；

（四）撰写内审报告；

（五）提出整改建议，跟踪整改落实情况；

（六）总结内审工作，完善医保内审制度。

第四章内审结果与处理

第十条医保内审结果分为以下几种：

（一）合规；

（二）基本合规，需改进；

（三）违规，需处理。

第十一条对内审发现的问题，医保内审小组应提出以下处理建议：

（一）合规问题，予以确认；

（二）基本合规问题，要求相关科室限期整改；

（三）违规问题，按照相关规定进行处理。

第五章附则

第十二条本制度由医院医保内审领导小组负责解释。

第十三条本制度自发布之日起施行。