融合示范基地（集聚类）申报表.doc

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文化和科技融合示范基地

（集聚类）

申报表

申报单位（加盖公章）

基地负责人

推荐部门

日期

二○二四年制

填表说明：

一、本《文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）》（以下简称《申报表》）为申报认定“文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各地市科技行政管理部门和党委宣传部门填写初审推荐意见。

二、申报单位在填写《申报表》时，须对照《文化和科技融合示范基地管理办法》的相关要求，并按照本《申报表》的格式如实填写，若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报认定资格。

三、本《申报表》须同时附以下材料：

（1）申报书（包括基地区域边界范围图、空间和功能布局、发展沿革和现状、产业基础、文化科技融合情况、效益分析、配套公共服务情况、核心竞争力、技术标准制定、技术转移、政策支持情况、管理机构情况及管理制度等）；

（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、优势行业、重点任务、具体举措、预期效益、文化科技应用推广、相应的年度推进计划等）；

（3）基地近3年来（成立不足3年的自成立之日起）所获省级或其他奖励、荣誉和扶持情况。

四、本《申报表》中所填写的数据需提供有效证明材料，如文化科技产品收入佐证材料等。

文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）

申报单位名称

基地成立时间

基地运营机构名称

上级管理单位名称

基地负责人及职务

办公电话/手机

基地联系人及职务

办公电话/手机

通讯地址

邮政编码

E-mail

传真

基地主要业态

基地基本情况介绍（500字以内）

基础设施

四至范围

配套公共服务项目使用面积（平方米）

基地建筑面积

（平方米）

用地面积

（平方米）

经济效益

基地内文化科技企业收入总额

（万元）

基地内文化科技企业利润总额

（万元）

基地内文化科技企业纳税总额

（万元）

2021

2021

2021

2022

2022

2022

2023

2023

2023

社会效益

获得省级及以上荣誉称号/奖项数量

其他荣誉称号/奖项数量

公共服务

平台数量

2021

2021

2022

2022

2023

2023

政策支持

政府设立基地发展专项资金额（万元）

政府在资金、土地、人才、规划、审批等方面的政策支持数量

基地内文化科技企业数量

基地内从事文化科技相关工作的从业人员数量

文化和科技类企业创新绩效

基地企业研发投入

资金额（万元）

基地企业获得自主知识产权数

为文化行业提供技术服务收入（万元）

2020

2021

2021

2021

2022

2022

2022

2023

2023

基地配套公共服务项目

□创业孵化□融资推介□信息交流□人才培养

□市场推广□管理咨询□知识产权保护□其他

目标计划

基地内文化科技企业未来三年营业收入年均增速

基地企业未来三年研发

年均投入资金额（万元）

基地企业未来三年获得

自主知识产权数

基地企业未来三年为文化行业

提供技术服务年均收入（万元）

文化科技企业增长数量

省级科技行政管理部门和党委宣传部门

审核意见

（科技行政管理部门盖章）（党委宣传部门盖章）

年月日年月日