最低生活保障申请及授权书.doc

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最低生活保障申请及授权书

本人姓名，身份证号，现申请（城市最低生活保障/农村最低生活保障）。

本人及共同生活的其他家庭成员授权最低生活保障审核确认机关及其委托的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人力资源社会保障、住房城乡建设、交通运输、市场监管、税务、自然资源等部门及公积金中心、银行、保险、证券等机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。

本人及共同生活的其他家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合最低生活保障条件时，30天内未向乡镇政府（街道办事处）主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额1—3倍以内的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。

申请人及家庭成员签字（按捺指纹）：

年月日

注：本表由申请人填写，有民事行为能力的家庭成员应当由本人签字或者按捺指纹，无民事行为能力的家庭成员应当由监护人签字或者按捺指纹，无书写能力的家庭成员应当采取按捺指纹的方式。

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申请最低生活保障家庭经济状况信息表

申请人姓名

共同生活

家庭成员

人

家庭月（年）收入

元

家庭主要支出

身份证号码

联系方式

现家庭住址

家庭财产状况

银行存款

元

有价证券

元

债权

元

房产

房屋地址

建筑面积（㎡）

房屋性质

房屋来源

购（建）房时间

机动车（船）

车（船）主姓名

车（船）型

车（船）牌号

排气量

购买时间

购买金额

其他财产

（根据实际情况填写）

共同生活的家庭成员情况

姓名

年龄

性别

与申请人

关系

婚姻状况

健康状况

（残疾类别、等级）

职业状况

月/年收入

身份证号码

年月日

赡（抚、扶）养人信息

姓名

年龄

性别

与申请人

关系

婚姻

状况

健康状况

（残疾类别、等级）

职业

状况

月/年收入

年赡（抚、扶）养费

身份证号码

填表说明：

（1）本表由申请人填写。

（2）房屋性质：自有私房、租用公房、租用私房、临时搭建房、借住房等。

（3）近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

（4）有价证券：包括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种。

（5）房屋来源：政府帮建房、自购房、自建房、回迁房、承租公房（本家庭无产权房及承租公房的不填此项）。

（6）建筑面积：按房屋产权证填报，无房屋产权证的按实际面积填报。

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最低生活保障审核确认表

申请人姓名

性

别

家庭

人口数

保障

人口数

照片

粘贴处

身份证号码

出生年月

户籍地

现居住地

保障类别

城市低保□农村低保□

所在单位

共同生活家庭成员

姓名

年龄

性别

与申请人关系

婚姻

状况

健康状况

（健康、一般、残疾、患病）

职业

状况

月/年收入

身份证号码

非共同生活法定赡费

抚扶

养人

信息

姓名

年赡

（抚、扶）

养费

性别

与申请人关系

婚姻

状况

健康状况

（健康、一般、残疾、患病）

职业

状况

月/年收入

身份证号码

家庭经济状况

是否为最低生活

保障经办人员或

村干部近亲属

乡镇

政府

（街道办事处）意见

经审核、公示无异议：村（社区）家庭，人，拟同意纳入最低生活保障范围，人均补助金额元/月（年），家庭补助金额元/月（年）。

盖章

年月日

乡镇（街道）负责人签字

县级

民政

部门

意见

（选填）