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上颌前牙区垂直向骨缺损的软组织管理决策

【摘要】上颌前牙区垂直向骨增量是相对复杂，技术敏感性高的手术，选择恰

当的软组织管理策略不可或缺，以避免短期和长期并发症。本文主要论述两个方

面：①垂直向骨增量手术中，根据不同软组织的质和量，进行切口和翻瓣设计。

对于质量俱佳的黏膜，采用梯形瓣切口设计，应用骨膜延展技术进行减张；对于

过浅的前庭沟，采用更大范围的梯形瓣，应用黏膜-口轮匝肌分离的减张方式，

以及龈乳头错位缝合保证创面的一期关闭；对于黏膜菲薄或存在黏膜穿孔的情况，

通过带蒂骨膜瓣进行修补。②二期手术选择恰当的软组织增量术式，改善美学效

果，以期为临床医师提供治疗参考。对于水平向软组织缺损，采用结缔组织移植

或腭侧带蒂翻转瓣进行处理；对于垂直向软组织缺损，采用冰山技术或蝴蝶结技

术等进行垂直向增量；对于水平向联合垂直向缺损，采用结缔组织平台技术进行

三维软组织重建。

【关键词】美学，牙科；牙种植；垂直骨增量；软组织移植；治疗决

策

牙列长期缺损、牙列发育异常、重度牙周炎、外伤、肿瘤切除术后等原因均

可造成上颌前牙区牙槽骨垂直向缺损［1］，进而导致种植体难以植于理想的三

维位置；或因种植体植入过深导致种植修复体冠根比不协调，出现美学及功能相

关的问题［2］。此时需对患者行垂直向骨增量（verticalboneaugmentation，

VBA）［3］。与水平向骨增量相比，VBA技术敏感性高，出现并发症的概率较

大，尤其是伤口裂开率较高（0~45%）［4-9］。由于植骨可增加术区体积，术

者需推进更多的软组织覆盖术区，而VBA患者软组织的质和量通常较差，因此大

大提高伤口裂开的风险。伤口裂开可导致移植物供血不足、新生毛细血管网重建

延迟、植骨材料部分或完全吸收甚至感染及种植体周围骨吸收，从而影响植骨的

预后和种植体存留率［10-12］。因此，VBA过程中恰当的软组织瓣管理和无张

力的伤口关闭是影响手术成功的关键［13］。软组织的质和量除影响VBA成败外，

还可影响种植修复体粉白美学效果的最终呈现。种植修复治疗的主要美学目标是

保持或重建获得饱满的牙槽轮廓、获得和谐的牙龈曲线、无明显的黏膜退缩以及

保持龈乳头完整［14］。现从以下两方面展开论述：①骨增量手术中，根据不同

软组织的质和量，进行切口和翻瓣设计；②二期手术中选择恰当的软组织增量术

式，改善术后美学效果，以期协助临床医师在VBA过程中根据不同软组织条件进

行治疗决策。

一、VBA术中切口与翻瓣的设计原则

VBA是一项相对复杂、技术敏感性较高的手术，选择适当的软组织管理策略

不可或缺，以避免短期和长期并发症［15］。根据不同的软组织条件，前牙区V

BA有不同的组织瓣管理策略。

1.质和量俱佳的黏膜：质和量俱佳的黏膜具体表现为角化黏膜宽度充足、黏

膜完整且厚度达2mm或2mm以上、骨膜无瘢痕且富有弹性、前庭沟深度适宜。

（1）切口设计：由牙槽嵴顶水平切口、沟内切口和垂直松弛切口组成（图

1，2）。首先使用15C刀片于牙槽嵴顶偏唇侧、角化黏膜范围内水平切开直至骨

面。于腭侧做一个短斜形切口。垂直松弛切口至少距离植骨位点1个牙位，最多

延伸至2个牙位，尽量位于尖牙或前磨牙远中）［16］。较大范围的黏膜瓣更容

易关闭伤口，且可减少膜龈联合线错位。垂直松弛切口起始于龈缘，并与龈缘垂

直，之后斜形向根方延伸直至前庭沟，再向近中回切，呈C形，以利于后期减张

和伤口关闭；使用沟内切口连接水平切线和垂直切线，翻全厚瓣暴露骨缺损区直

至前庭沟。翻瓣过程中应注意骨膜剥离子工作端紧贴骨面，注意避免造成医源性

黏膜瓣撕裂或穿孔。

（2）减张技术：根据预计的植骨量对软组织瓣进行减张。一般建议于骨增

量处理前进行减张，采用适当的骨增量方式达到术前设计的骨增量效果后，检查

减张效果，若减张效果仍不足则进行再次减张。一般采用骨膜延展技术进行减张

（图3，4）。具体方法是用齿镊夹持瓣边缘以提供轻微张力和稳定，用15C刀

片于前庭沟根方3~5mm区域做近远中向横切口，切透骨膜即可，勿切入过深，以

免损伤深部的神经和血管。水平切开线与两侧垂直松弛切口相连。再使用骨膜剥

离子或减张刷进一步钝性分离减张。局部存在的弹性纤维（图3C黄色部分）用

15C或15刀片仔细离断。注意减张适宜的层次为黏膜下层，以达到黏膜-肌肉

分离的效果。

（3）切口关闭方式：完成骨增量处理后缝合关闭切口。牙槽嵴顶的横切口

需缝合成两层（图5，6）。第一层距离切口线5mm进行水平褥式缝合，使