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2型糖尿病患者疑难病例的医护讨论

患者为65岁男性，因“口干、多饮、多尿10余年，加重伴双下肢水肿1个月”入院。10余年前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与之相当，伴体重下降约5kg，于当地医院诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在812mmol/L，餐后2小时血糖波动在1318mmol/L。近1个月来，患者上述症状加重，伴双下肢水肿，为进一步诊治收入院。

患者既往有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在140150/90100mmHg。有冠心病病史5年，曾于2年前因急性前壁心肌梗死在我院行冠状动脉支架置入术，术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙等药物治疗。否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，BMI30.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

辅助检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++++），酮体阴性。肾功能：血肌酐180μmol/L，尿素氮12mmol/L，尿酸480μmol/L。糖化血红蛋白9.5%。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L。心电图：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数55%。双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双侧股动脉、腘动脉血流速度减慢。

目前诊断：1.2型糖尿病糖尿病肾病（IV期）糖尿病周围血管病变；2.高血压病3级（极高危）；3.冠心病陈旧性前壁心肌梗死冠状动脉支架置入术后。

医护讨论内容：

医生A：该患者诊断明确，目前存在糖尿病肾病、周围血管病变等多种并发症，且肾功能已经出现损害，血糖、血压、血脂控制均不理想。我们需要重新调整治疗方案，首要目标是控制血糖，同时兼顾血压、血脂的管理，延缓并发症的进展。考虑到患者肾功能受损，原有的二甲双胍可能不太适合，因为它主要经肾脏排泄，肾功能不全时可能增加乳酸酸中毒的风险。格列齐特也需要调整剂量或者更换药物，因为其作用时间较长，在肾功能不全时可能导致低血糖。我建议将二甲双胍停用，格列齐特减量，加用胰岛素控制血糖。

医生B：我同意调整降糖方案。胰岛素可以快速有效地控制血糖，减少高血糖对肾脏等靶器官的进一步损害。但在使用胰岛素的过程中，要密切监测血糖，避免低血糖的发生。对于血压的控制，目前患者血压仍未达标，硝苯地平缓释片可能效果欠佳，可以考虑联合使用ACEI或ARB类药物，这类药物不仅可以降低血压，还具有减少尿蛋白、保护肾功能的作用。不过要注意监测血钾和肾功能的变化，因为在肾功能不全时使用这类药物可能会导致血钾升高和血肌酐进一步上升。

护士C：在护理方面，我们要加强对患者的健康宣教。首先是饮食护理，告知患者要严格控制总热量的摄入，遵循低盐、低脂、优质低蛋白的饮食原则。减少主食的量，增加蔬菜的摄入，同时要避免食用高糖、高盐、高脂肪的食物。对于蛋白质的摄入，要选择优质蛋白，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶等，但要控制量，根据肾功能情况调整。其次是皮肤护理，患者双下肢水肿，皮肤容易破损，要保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。还要指导患者适当运动，以散步等有氧运动为主，但要避免过度劳累。

医生D：关于患者的血脂异常，目前他汀类药物仍然是降脂治疗的基础。阿托伐他汀钙可以继续服用，它可以降低低密度脂蛋白胆固醇，稳定斑块，减少心血管事件的发生。但要注意监测肝功能和肌酸激酶，因为他汀类药物可能会引起肝功能损害和肌病。同时，患者存在糖尿病周围血管病变，要给予改善微循环的药物治疗，如前列地尔等，以增加下肢的血液灌注，缓解症状。

护士E：在血糖监测方面，我们要制定详细的监测计划。三餐前、餐后2小时以及睡前都要监测血糖，根据血糖的变化及时调整胰岛素的剂量。同时，要教会患者正确使用血糖仪和