膝关节骨性关节炎的阶梯治疗.ppt

药物选择原则分类：1、改善疼痛症状的药物：NSAIDS类消炎镇痛药，不能阻止软骨破坏的发生2、改善病情类药物：透明质酸纳，氨基葡萄糖病情炎症不明显镇痛为主炎症明显消炎为主安全性有效性低毒性第51页，共81页，星期日，2025年，2月5日慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗SridharV.Vasudevan,MD,WMJ?2004?Volume103,No.3疼痛的评估：简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：疼痛可忍受，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位关注中度以上疼痛标志：睡眠受到干扰！第52页，共81页，星期日，2025年，2月5日对乙酰氨基酚适用于轻-中度疼痛日剂量不能超过4克安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物第53页，共81页，星期日，2025年，2月5日NSAIDs分类水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬?）吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸昔康类美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得?)双氯芬酸昔布类塞来西布NSAIDs非选择性NSAIDs选择性NSAIDs洛芬类洛索洛芬钠第54页，共81页，星期日，2025年，2月5日口服药物—非甾体抗炎药(NSAIDs)抑制COX-1和COX-2同功酶，从而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动疼痛1胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2心脏毒性3药物作用机理 优点 注意事项缓解中、重度的疼痛从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）－－上消化道不良反应与剂量相关如有危险因素，必须家用胃保护剂－－米索前列醇或质子泵抑制剂第55页，共81页，星期日，2025年，2月5日COX－2抑制剂塞来西布（西乐葆）流行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，20～30％与服用NSAIDs有关。上消化道出血的危险因素年龄大于65岁有消化性溃疡或上消化道出血病史使用激素或抗凝剂吸烟和饮酒Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相当。较少的上消化道出血无血小板凝集抑制－可用于术前止痛其他胃肠道负反应小有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib第56页，共81页，星期日，2025年，2月5日NSAIDs药物止痛无效的患者按阶梯给药：疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等第57页，共81页，星期日，2025年，2月5日软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）药物作用机理 优点 注意事项补充软骨基质减缓软骨降解减少分解代谢酶活性(如基质金属蛋白酶）促软骨特异性Ⅱ型胶原合成逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA发展不良反应少起效慢，需长期服用治疗剂量1500mg/日远期疗效需进一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用常用药物：硫酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖对乙酰氨基酚氨基葡萄糖第58页，共81页，星期日，2025年，2月5日硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。第59页，共81页，星期日，2025年，2月5日膝关节骨性关节炎改善结构的药物国外必威体育精装版研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消