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优化整合糖尿病视网膜病变治疗方案

【摘要】糖尿病视网膜病变（DR）是世界范围内视力损害的主要原因。重度非增

生型糖尿病视网膜病变、糖尿病黄斑水肿与增生型DR（PDR）被定义为威胁视力

的DR（VTDR）。在管理系统性疾病的背景下，针对VTDR的主要治疗手段包括全

视网膜激光光凝（PRP）、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物或地塞米松缓释剂

玻璃体腔注射，以及微切口玻璃体手术。尽管这些疗法已经在临床实践中广泛应

用，但关于它们的最佳应用时机和方法，特别是在追求最佳疗效、成本效益、患

者依从性，并减少频繁持续治疗方面，仍然存在许多争议。目前对于PDR的最佳

治疗方案还没有达成一致意见。确定每种疗法适应证的具体标准是关键考量之一；

此外，还需考虑PRP与玻璃体腔注药之间的优先次序，以及比较抗VEGF药物与

PRP之间的相对有效性。对于合并有玻璃体积血和纤维血管膜的PDR患者，早期

手术干预并非总是必要的选择。联合使用不同疗法以优化治疗策略也是一个重要

的议题。上述问题涉及到了最佳实践指南中的若干争议点，需要通过更深入的研

究来解决，以便为临床实践提供更好的指导，并最终改善患者的治疗结果。

【关键词】糖尿病视网膜病变；视网膜光凝；抗血管内皮生长因

子；玻璃体手术；述评

糖尿病视网膜病变（DR）是导致全球范围内视力严重受损的关键因素，尤其

影响25～74岁的成年人群。根据病变特征的严重性和范围，医学上定义了三种

威胁视力的DR（VTDR）。其中，重度非增生型DR（NPDR）的特点是没有视网膜

外纤维血管组织的形成，但视网膜内部血管病变得到了显著发展，满足“4-2-1

规则”：即4个象限中每个象限存在超过20个的视网膜出血点和微动脉瘤；或

至少2个象限出现静脉串珠现象；或至少1个象限内观察到视网膜内微血管异常。

糖尿病黄斑水肿（DME），表现为黄斑区中心视网膜的水肿与增厚，这一状况可

以在不同严重程度的DR患者中发生。DME被分为两种类型：中心累及型，指的

是在光相干断层扫描（OCT）图像中，中心直径1mm区域内的视网膜厚度增加；

非中心累及型，则是指视网膜增厚出现在中心区域之外。“有临床意义的DME”

是一个过时的概念，过去用于指导治疗决策，但现在已不再常规使用。增生型D

R（PDR）是指由于视网膜缺血引发的视网膜外部新生血管的形成；其中，高风险

PDR特指伴有玻璃体积血（VH）或视网膜前出血的视盘新生血管（NVD），或者N

VD≥1/4～1/3个视盘直径（DD），亦或是视网膜新生血管（NVE）≥1/2DD并

伴随VH或视网膜前出血。这三类VTDR构成了眼内治疗的主要目标[1-4]。

系统性控制高血糖、高血压和高血脂是治疗糖尿病相关眼病的基础，其中优

化血糖控制尤为关键。全身应用肾素-血管紧张素系统拮抗剂也可能有益。在这

一基础上，针对VTDR的治疗主要包括三种核心疗法：全视网膜激光光凝（PRP）、

玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物，以及玻璃体手术。随着这些疗

法在临床上的广泛应用，已经形成一些明确的认识。如，对于伴有视力损失的中

心累及型DME，抗VEGF药物已成为一线治疗选择；而对于视力保持良好者，即

便存在中心累及型DME，通常可以考虑推迟治疗。如果患者对抗VEGF药物治疗

反应不佳，则可以考虑玻璃体腔注射糖皮质激素或采用黄斑局部/格栅样激光光

凝作为替代或辅助疗法[3,5]。

尽管如此，关于何时以及如何使用这些疗法以达到最佳疗效、成本效益最大

化、提高患者的依从性，并减少持续治疗频率的问题上，仍然存在诸多争议。目

前对于PDR的最佳治疗策略尚未形成统一意见，缺乏不同疗法整合优化的充分循

证医学证据。如，怎样精准界定各种疗法的具体适应证？PRP与玻璃体腔注药孰

先孰后？如何评价抗VEGF药物相对于PRP的有效性？对于伴有VH和纤维血管膜

的PDR，是否总是需要尽早进行手术？这些疗法又该如何协同应用？这些问题直

接关系到制定最佳实践指南时所面临的挑战，亟需进一步的研究来探索答案

[2,4]。

1PRP与多模式激光

在过去的40余年里，PRP作为一种热激光视网膜光凝疗法，在治疗VTDR中

一直扮演着关键角色。大量的高质量随机对照研究已经证实了PRP的长期疗效、

有效性和可靠性。对于重度NPDR及高危PDR，PRP几乎总是作为推荐的治疗方法。

PRP通过破坏缺血的视网膜组织，减少VEGF生成，从而增加眼内氧张力。